COPD指南2015年

COPD诊治指南2015 概述 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease 简称慢阻肺 COPD 是一种严重危害人类健康的常见病 多发病 严重影响患者的生命质量 病死率较高 并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担 WHO的研究显示 2000年 WHO估计全世界有274万人死于COPD 预计2020年 COPD将位居世界疾病经济负担的第五位 全球死亡原因的第三位 COPD在中国 我国15岁以上人口COPD的患病率为3 17 1996年 中国40岁及以上人群COPD患病率为8 2 约有4300万COPD患者 2007 50岁以上人口患病率约为15 慢性阻塞性肺疾病 COPD 全球倡议 2000年NHLBI和WHO lobalInitiativeforChronicbstructiveungisease GOLD 2015年新版GOLD报告只是在原基础上对某些内容进行了修改和增加 而COPD的定义 病情评估 稳定期及加重期的治疗则与2014年版报告无原则上的区别 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS COPD定义 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 慢阻肺主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 慢阻肺可存在多种合并症 一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病 如支气管扩张症 肺结核 弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺 发病机制 氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡炎症反应自主神经系统功能紊乱 病理学 慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道 肺实质和肺血管 慢阻肺典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 病理生理学 黏液高分泌 纤毛功能失调 小气道炎症 纤维化及管腔内渗出 气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压和肺心病 以及全身的不良效应 危险因素 个体易患因素 遗传 1一抗胰蛋白酶缺乏 家族性环境 吸烟 空气污染 职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾 感染 社会经济地位两者相互影响 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS 肺功能 应用广泛 可重复性强FEV1 FVC是慢阻肺的一项敏感指标 可检出轻度气流受限金标准支持诊断 确定诊断吸人支气管舒张剂后的FEV1 FVC 70 可以确定为持续存在气流受限 肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标 对慢阻肺的诊断 严重程度评价 疾病进展 预后及治疗反应等均有重要意义 肺功能 支气管舒张试验不能预测疾病的进展 也不能可靠预测患者对治疗的反应 目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断 诊断 慢阻肺的诊断应根据临床表现 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料 综合分析确定 任何有呼吸困难 慢性咳嗽和 或咳痰 且有暴露于危险因素病史及家族史的患者 临床上需要考虑慢阻肺的诊断 持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 COPD病情评估 慢阻肺评估是根据患者的临床症状 急性加重风险 肺功能异常的严重程度及合并症情况进行综合评估 其目的是确定疾病的严重程度 包括气流受限的严重程度 患者的健康状况和未来急性加重的风险程度 最终目的是指导治疗 症状评估 1 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 breathlessnessmeasurementusingthemodifiedBritishMedicalReseachCouncil mMRC 2 慢阻肺患者自我评估测试 COPDassessmenttest CAT 问卷 急性加重风险评估 急性加重风险评估 上一年发生 2次急性加重史者 或上一年因急性加重住院1次 预示以后频繁发生急性加重的风险大 COPD综合评估 COPD分期 急性加重期 患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化 并需改变药物治疗方案 在疾病过程中 患者常有短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 脓性或黏液脓性痰 可伴有发热等炎症明显加重的表现稳定期 患者的咳嗽 咳痰和气短等症状稳定或症状轻微 病情基本恢复到急性加重前的状态 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS 治疗目标 缓解症状提高运动耐量 减少症状改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重 降低风险降低死亡率 治疗策略 非药物治疗 戒烟 肺康复治疗 疫苗药物治疗 支气管扩张剂 激素 PDE4抑制剂 抗菌素祛痰止咳 抗氧化 免疫调节剂 血管扩张剂 麻醉品 白三烯受体拮抗剂 TNF a拮抗剂 草药 针灸 治疗策略 戒烟非常重要 药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率 恰当的药物治疗可以减轻COPD患者的症状 减少急性加重的频率并且降低疾病的严重程度 改善健康状况 增加运动耐量 治疗策略 到目前为止 尚无药物能改变COPD患者肺功能的长期下降 每一种药物治疗都应个体化 结合患者症状的严重程度 急性加重的风险 药物的可获得性及患者的反应综合考虑 治疗策略 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种 可降低重症和死亡风险 在老年患者 严重疾病患者或合并心血管疾病的患者中疗效更好 所有在平地常速行走即出现气短的COPD患者 均能从康复治疗中获益 使患者能维持体能 改善运动耐量和生活质量 减轻呼吸困难和疲乏的症状 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS COPD稳定期的管理 1 患者教育与管理2 避免危险因素3 药物治疗4 氧疗5 通气支持6 康复治疗7 外科治疗8 姑息治疗 临终关怀 1 教育与管理 1 教育与督促患者戒烟 2 使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 3 掌握一般和某些特殊的治疗方法 4 学会自我控制病情的技巧 如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等 5 了解赴医院就诊的时机 6 社区医生定期随访管理 2 危险因素 戒烟 控制职业性或环境污染 避免或防止吸人粉尘 烟雾及有害气体 3 药物治疗 2014 2015 SABA 短效 2受体激动剂 SAMA 短效M受体拮抗剂 LABA 长效 2受体激动剂 LAMA 长效M受体拮抗剂 ICS 吸入性糖皮质激素 PDE4 I 磷酸二酯酶4抑制剂 3 药物治疗 支气管扩张剂 长效优于短效联合优于单药吸入优于口服关于茶碱类药物 3 药物治疗 糖皮质激素 不推荐以口服激素预测吸入激素的疗效不推荐长期单药口服激素不推荐长期单药吸入激素不推荐超适应症长期吸入激素 因其增加肺炎 骨折风险 需长期随访 急性加重高风险者 肺功能重 极重 AECOPD频繁发作 推荐长期吸入激素联合支气管扩张剂 吸入糖皮质激素的使用及撤除 2014年 新英格兰医学杂志 的文献 WISDOM研究 重度以上稳定期COPD患者 对于吸入激素治疗有顾虑或出现明显不良反应的患者 可考虑在3 4个月内逐步停用ICS 但需同时应用两种长效支气管扩张剂 肺功能明显下降 但并不增加急性加重风险 3 药物治疗 PDE4抑制剂 对于FEV1 50 预计值 慢性支气管炎及反复急性加重的患者 磷酸二酯酶 4抑制剂罗氟司特可能减少急性加重 3 药物治疗 新药 新型长效支气管扩张剂及复合制剂 新型LAMA 芜地溴铵 62 5ug 剂 1次 日 优于噻托溴铵印达特罗 格隆溴铵维兰特罗 芜地溴铵 3 药物治疗 其他药物 乙酰半胱氨酸 NAC 大剂量N NAC 1200mg d 可以明显降低COPD急性加重频率维生素D 无证据显示补充维生素D会对COPD急性加重产生影响他汀类 对急性加重频率无影响西地那非 合并肺动脉高压的患者活动耐量无显著影响 4 氧疗 长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用指征 1 PaO2 55mmHg或SaO 88 有或无高碳酸血症 2 PaO2为55 60mmHg或SaO0 55 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气 流量1 0 2 0L min 每日吸氧持续时间 15h 5 通气支持 无创机械通气 不足以对此项治疗制定推荐意见OSAS 6 康复治疗 包括呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗和教育等多方面措施 7 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 Lungvolumereductionsurgery LVRS 支气管镜肺减容术 肺移植术 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS AECOPD定义 COPD急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重 超出日常变化情况 需要更改药物治疗方案 急性加重期管理 原因分析诊断及严重程度评价治疗 院外治疗 住院治疗 急性加重期治疗原则 诱因支气管扩张剂抗炎治疗抗生素其他药物 祛痰剂 抗氧化剂 抗凝 呼吸兴奋剂等氧疗呼吸机支持治疗 营养 水电解质 酸碱平衡 急性加重期治疗原则 急性加重时支气管扩张剂的使用推荐单独应用短效吸入 2受体激动剂或联合短效抗胆碱能药物 全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间 改善肺功能和低氧血症 降低早期复发及治疗失败的风险 缩短住院时间 急性加重期治疗原则 关于糖皮质激素 删除强的松30 40mg d共10 14d推荐 强的松40mg d共5d B级 关于雾化 雾化镁对改善AECOPD的FEV1无效关于抗凝 AECOPD发生深静脉血栓 肺栓塞的风险显著增加 加强防栓措施 急性加重期管理 住院指针 1 症状明显加重 如突然出现静息状况下呼吸困难 2 重度慢阻肺 3 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 意识改变和外周水肿 4 有严重的合并症 如心力衰竭或新近发生的心律失常 5 初始治疗方案失败 6 高龄 7 存在频繁的急性加重 8 家庭支持不足 急性加重期管理 ICU指针 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 2 意识障碍 如嗜睡 昏迷等 3 经氧疗和无创机械通气低氧血症 PaO270mmHg 无缓解甚至恶化 和 或 严重呼吸性酸中毒 pH值 7 30 无缓解 甚至恶化 AECOPD的危害以及影响因素 AECOPD导致住院的患者长期预后不佳 5年内死亡率约50 导致预后差的独立危险因素包括高龄 低体质指数 BMI 有合并症 如心血管疾病或肺癌 既往因AECOPD住院史 AECOPD严重程度以及出院后仍需长期氧疗等 呼吸道症状重 生活质量差 肺功能差 活动耐量低 CT显示肺组织密度低和支气管管壁厚也是影响AECOPD后远期生存率的危险因素 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS COPD合并症 COPD患者常存在合并症 包括心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松 抑郁 肺癌 严重感染等 这些合并症在轻 中 重度气流受限患者中均可出现 并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响 GOLD2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访 主要合并症 最常见 最重要 主要合并症诊断不足健康状态和预后差 COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因 SRD 2012 SS 03 1098 COPD合并症 支气管扩张 CT 从轻微的管状支气管扩张到较为严重的曲张样支气管扩张 囊状支气管扩张并不常见 影响 与AECOPD的病程延长及死亡率增加有关 COPD合并症 支气管扩张的治疗 治疗COPD患者的支气管扩张 在针对支气管扩张的基础上增加常用的COPD治疗 为预防急性加重 是否需要更长疗程地口服或吸入抗生素尚不确定 治疗合并支气管扩张的COPD 按照常规进行COPD治疗 有些患者可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗 合并症 胃食管反流病 GERD 胃食管反流病 GERD GERD是COPD急性加重的独立危险因素 可导致COPD患者生活质量下降 GERD可能会对肺造成影响 但具体机制尚不清楚 应不仅是单纯胃内酸性物质反流所致 质子泵抑制剂 PPI 是治疗GERD的常用药物 但对于合并COPD的GERD 还需进一步研究来确定最有效的治疗 合并症 认知功能受损 认知功能受损是COPD的特征之一 COPD患者出现轻度认知功能受损的风险增高 目前对这一部分患者的治疗获益尚无研究证据 但当伴有原发性痴呆时 应进行相应评估和治疗 合并症 应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗治疗合并症应依据各种疾病指南 治疗方法与未合并慢阻肺者相同 一般情况下 不应因为患有合并症而改变慢阻肺的治疗方法 GOLD2015 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS ACOS AsthmaandCOPDOverlapSyndrome哮喘和慢阻肺重叠综合征 ACOS产生背景 大部分表现有慢性气道疾病症状的患者同时具有哮喘和COPD的特点 然而目前关于这种慢性气流受限尚缺乏被普遍认同的术语或特征性的定义 同时具有哮喘和COPD特征的患者会有更为频繁的急性加重 病情重 生活质量更差 肺功能下降更快 且死亡率更高 医疗资源消耗更多 ACOS以持续性气流受限为特征 通常既有哮喘又有COPD的症状特点 当患者所具有的哮喘和COPD的症状特点数量相似时 就应考虑ACOS的诊断 如果其吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积 FEV1 用力肺活量 FVC 0 7 同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限 即符合ACOS诊断 ACOS产生背景 由GINA和GOLD科学委员会共同制定 根据现有的文献和共识进行详细回顾 该文件提供了区分哮喘 COPD及哮喘和COPD重叠状态的方法 建议称重叠状态为ACOS ACOS术语意义 此类患者可能是COPD的一个特殊表型 在治疗上虽然并无显著的改变 但针对合并哮喘的患者 在治疗上或许需要个体化 这方面的研究和证据尚不足 需要更进一步的临床研究来佐证 预防AECOPD2015 2015ACCP CTS 美国胸科医师协会和加拿大胸科学会 预防慢性阻塞性肺疾病急性加重指南一部联合循证指南根据预防策略的主要分类 描述了目前预防COPD急性加重的现状 指南利用PICO 人群population 干预intervention 比较comparator 结果outcome 方法提出三个关键问题 并予以解答 PICO1 非药物治疗和疫苗可以预防或减少COPD的急性加重吗 对于COPD患者 没有发现足够的证据表明肺炎链球菌疫苗预防COPD的急性加重 2C级 推荐每年接受流感疫苗以预防COPD的急性加重 1B级 建议将戒烟咨询和使用最佳实践的治疗作为预防COPD急性加重的全面临床策略的一部分 2C级 PICO1 非药物治疗和疫苗可以预防或减少COPD的急性加重吗 对于中度 重度或极重度COPD患者 近期有加重史 例如 4周 推荐进行肺康复以预防COPD的急性加重 1C级 最近一次加重时间超过4周 我们不建议肺康复以预防COPD的急性加重 2B级 PICO1 非药物治疗和疫苗可以预防或减少COPD的急性加重吗 对于COPD患者 不应该单独使用教育以预防COPD的急性加重 没有等级的以共识为基础的声明 不应该单独使用病例管理以预防COPD的急性加重 没有等级的以共识为基础的声明 对于有加重史的COPD患者 推荐教育和病例管理 至少每月一次可直接看专科医生 以预防COPD的重度急性加重 使用入院次数下降来评估 1C级 PICO1 非药物治疗和疫苗可以预防或减少COPD的急性加重吗 对于中到重度COPD患者 建议教育联合一项行动计划但是不包含病例管理时 不会预防COPD的重度急性加重 用12个月的急诊就诊次数或入院次数下降来评估 2C级 对于COPD患者 建议教育联合书面行动计划以及病例管理以预防COPD的重度急性加重 用入院次数和急诊就诊次数下降来评估 2B级 PICO1 非药物治疗和疫苗可以预防或减少COPD的急性加重吗 对于COPD患者 相比于定期复诊 远程医疗不会预防COPD的急性加重 用12个月的急诊就诊次数 加重次数或入院次数下降来评估 2C级 PICO2 维持吸入治疗可以预防 减少COPD的急性加重吗 对于中至重度COPD患者 推荐 相比安慰剂 使用长效 2受体激动剂 1B级 或长效毒蕈碱受体拮抗剂 1A级 以预防COPD中至重度的急性加重推荐 相比长效 2受体激动剂 使用长效毒蕈碱受体拮抗剂以预防COPD中至重度的急性加重 1C级 PICO2 维持吸入治疗可以预防 减少COPD的急性加重吗 建议 相比短效 2受体激动剂单药 使用短效毒蕈碱受体拮抗剂 2C级 或短效毒蕈碱受体拮抗剂联合短效 2受体激动剂 2B级 以预防COPD轻至中度的急性加重 PICO2 维持吸入治疗可以预防 减少COPD的急性加重吗 建议 相比短效毒蕈碱受体拮抗剂单药 使用长效 2受体激动剂 2C级 或长效毒蕈碱受体拮抗剂 1A级 以预防COPD中至重度的急性加重建议 相比长效 2受体激动剂单药 使用短效毒蕈碱受体拮抗剂联合长效 2受体激动剂以预防COPD轻至中度的急性加重 2C级 PICO2 维持吸入治疗可以预防 减少COPD的急性加重吗 对于中 重 极重度的稳定期COPD患者相比于安慰剂 长效 2受体激动剂单药治疗 吸入激素单药治疗推荐吸入激素 长效 2受体激动剂联合维持治疗以预防COPD的急性加重 1B级 1C级 1B级 PICO2 维持吸入治疗可以预防 减少COPD的急性加重吗 对于稳定期COPD患者推荐吸入长效抗胆碱能药 长效 2受体激动剂 或吸入激素 长效 2受体激动剂联合维持治疗 或吸入长效抗胆碱能药 激素 长效 2受体激动剂联合维持治疗或吸入长效抗胆碱能药单药治疗对于预防COPD的急性加重都有效 1C级 1C级 2C级 PICO3 对于年龄 40岁 曾经或现在吸烟的COPD患者 口服药治疗会预防 减少COPD的急性加重吗 对于中至重度COPD患者 尽管有最佳的维持吸入治疗 过去一年有一次或多次中至重度COPD加重 我们建议使用长期的大环内