BBS应用体会--认清利弊合理应用β-受体阻滞剂

认清利弊 合理应用 受体阻滞剂 2014 2 10 交感激活贯穿心血管事件链 BBS心血管的 多层次 保护效应 主要机制 对抗儿茶酚胺的心脏毒 尤其通过B1受体介导 其他抗高血压作用抗心肌缺血作用阻断肾小球旁细胞B1受体改善心脏功能和增加左心室射血分数抗心律失常作用抗氧化和抗平滑肌细胞增殖 如卡维地洛等 血小板 内皮 稳定斑块 细胞凋亡 用好BBS 心内科医生成熟与否的标志 BBS是 双刃剑 优点突出 缺点明显应用BBS要讲究 艺术性 强调个体化原则 TotheRightpatientGivetheRightdrugIntheRightdose 一 充分认识BBS的异质性 无 类效应 何为 异质性 同是BBS 对心血管治疗效应有区别 在CHF患者中更明显 B1受体选择性内在拟交感活性阻断a受体能力药物的溶解性不同 1 BBS 受体选择性 非选择性BBS 普萘洛尔 心得安 B2阻滞不良反应索他洛尔III型抗心律失常药B2阻滞不良反应 阿替洛尔 培他乐克 比索洛尔 艾司洛尔糖脂代谢 气道 外周血管影响很少 选择性是相对的 选择性BBS A B联合阻滞剂 卡维地洛 阿罗洛尔 拉贝洛尔B2阻滞不良反应较少 被A1受体阻滞抵消 附加有利的作用 抗氧化 抗增殖 卡维地洛 在CHF证据充分 阿尔洛尔 中青年高血压有优势 拉贝洛尔 妊娠高血压应用多 2 BBS的溶解性 中华心血管病杂志 2009 37 3 195 209 美托洛尔 普荼洛尔特点 吸收迅速 胃肠道和肝脏被广泛代谢 首过效应 口服生物利用度低 10 30 当肝血流下降 老年 HF 肝硬化 时易蓄积 易入CNS 药物相互作用明显 脂溶性BBS 水溶性BBS 阿替洛尔 拉贝洛尔 艾司洛尔 索他洛尔特点 胃肠道吸收不全 以原型或活性代谢产物从肾脏排泄 与其他肝脏代谢药物无相互作用 甚少透CNS 肾小球滤过率下降 老年 肾功能障碍 时 半衰期延长 比索洛尔 卡维地洛 阿尔洛尔特点 胃肠道吸收率高 首过效应低 生物利用度高 90 为肝肾双通道平衡代谢 不易进入CNS 水脂双溶BBS 3 BBS 蛋白结合率 蛋白结合率高 卡维地洛 阿尔马尔 心得安临床应用 血透时首选结合率低的药物 血透后及时追加剂量 4 外周血管扩张 介导机制为阻断A1受体卡维地洛 阿尔马尔 拉贝洛尔激活B2受体塞利洛尔与肾上腺受体无关布新洛尔 荼比洛尔伴外周动脉疾病的BBS的选择 5 BBS 半衰期 半衰期短 美托洛尔平片 阿罗洛尔 普萘洛尔 卡维地洛 拉贝洛匀晨峰 交感潮 难覆盖服药不方便半衰期长阿替洛尔 索他洛尔缓释片 美托洛尔缓释片以维持平稳的治疗浓度 避免峰谷现象 有效覆盖晨峰段也避免了峰期对B2受体的阻滞 二 同一BBS的个体差异性 同一BBS在不同个体 血药浓度相差很大 药代动力学原因 有些患者是肝脏关系有些患者是肾脏关系或DDI或基因多态性 CYP2D6 基因多态性与血药浓度 PM IM EM UM 从基因型到表型 药酶 三 个体化用药 选对病人用对药 自问1 使用BBS的目的 控制心室率 如 焦虑状态 劳力性心绞痛 快速性心律失常 MS抑制心肌收缩力 如 HCM 冠脉肌桥 二尖瓣脱垂 劳力性心绞痛延缓左室重构 如 CHF降压 中青年人的高血压提高电稳定性 如 AMI 运动相关性心律失常 儿茶酚胺敏感性室速 长QT综合征 自问2 B2阻滞后不利情况 有无外周血管疾病有无气道疾病有无糖尿病有无血脂代谢异常中青年人的生活质量 自问3 疗程与剂量如何 需要长程用药吗 CHF 高血压 冠心病 抗SCD 只是短程用药吗 焦虑状态 更年期综合征 甲亢要求 最大耐受量 吗 HCM CHF 动脉夹层 急性期 LQTS只需 缓解症状 吗 良性心律失常 临床的复杂性 多种情况重叠非常常见 心血管事件链中下游时多重危险因素 多靶器官受损主次问题要有所区别治疗作用与不良反应取舍重病优先处理 副作用不是 豺狼猛兽 如 生物学治疗时的乏力 1 心力衰竭 机理 延缓左室重构证据 20多项临床研究 改善CHF预后 指南推荐 IA存在问题 使用率偏低 剂量偏低 推荐药物 美托洛尔 平片或缓释片 比索洛尔 卡维地洛CIBISII MERIT HF COPEERNICUS BBS在CHF中应用 责任心 积极 耐心 持久 灵活科学的门诊管理最大耐受剂量 目标剂量 清晨起床前静息心率为55 60次 分 理想体重下 信心的培养 起始剂量宜小调整剂量宜缓最终剂量要大 舒张性心力衰竭 HFPEF 机理 延长舒张期导致HFPEF的基础疾病如高血压 冠心病 HCM的一线用药证据 无大样本研究支持 应用方法 快速达标 在较短时间内 适宜剂量应控制静息HR60 80 运动时90 110及早用药和长期用药 避免突然撤药 2 高血压 经历与变化 一线 与 二线 06NICE与2013JNC8 主角 与 配角 有限制 见解是否归于一线并不重要重要的是 交感神经激活在具体高血压患者发病中的作用理解BBS获益的机理 采用个体化原则 适应证更严格 年轻人高血压合并快速心律失常 冠心病 慢性心衰 交感神经活性增高 高循环动力状态的高血压有合并症的老年人高血压患者优选药物 脂溶性 选择性高 A B联合阻滞剂美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 阿尔马尔 3 心脏性猝死 双重机理心脏 减慢心率 稳定心脏电活动 中枢 阻断CNS 增强迷走神经对心脏的作用 证据CRT证据 BBS使心衰患者的SCD降低41 44 研究表明 BBS有预防AMI后 包括溶栓后 心脏破裂导致的SCD 优选药物 中 高脂溶性BBS 4 冠心病 是唯一的 缓解症状 改善预后存在问题 使用率偏低 剂量不足造成原因 不是病人不耐受 是医生过分担心不良反应剂量与目标 静息HR55 60次 分剂型选择 合并症 缺血性心肌病 三大类 心律失常 脂溶 STEMI专家推荐 若无禁忌证 STEMI均应及早常规应用BBS早期 24小时 有禁忌证者应在出院前再次接受病情评估 并接受BBS的二级预防治疗 证据无血运重建时代 ISIS 1 MIAMI试验 血运重建时代 TIMI和TIMI II试验 COMMIT CCS 2研究 增加了心原性休克的危险 静脉注射必需严格掌握适应证优选药物静脉 美托洛尔 艾司洛尔口服 美托洛尔 比索洛尔 5 其他疾病 妊娠BBS适用于合并中度以上高血压或心衰的妊娠患者有适应证者在妊娠后期 如12周后 应用BBS更为安全 优选药物 拉贝洛尔目标血压 DBP 90 100 甲亢BBS可使T4向T3转换受到抑制对抗儿茶酚胺缓解心速 眼睑痉挛 震颤 焦虑优选药物心得安最强阿替洛尔 美托洛尔一般不作长期或单独用药 6 心血管疾病的常见合并症 心血管病 COPD 短期应用B1阻滞剂可能会加重气道痉挛长期应用可能会降低气道反应 减轻气道炎证及粘液 类似CHF BBS 存在时间依赖性禁 慢支 喘息型 急性期与支哮剂型 B1选择性高的BBS心血管病 DM DM是冠心病等危症 猝死的高危因素 应成为BBS的适应证之一BBS对心血管的 净效应 已具充分证据剂型选择 B1选择性高 脂溶性 A B联合阻滞 四 长程大剂量的BBS门诊管理 BBS常需长程大剂量 抗高血压作用抗心肌缺血作用抗心衰 左室重构 抗心律失常长QT综合征 AC相关性 ICD后其他HCM 动脉夹层 有症状的心肌桥 1 HR的评估与监测 静息下HR 60次 分可用否 动态心电图 活动平板HR并不代表传导系统有问题 从某个角度看提示SV高BBS对静息与应激时HR有不同的反应此类药物主要抑制交感神经 而静息时CNS不兴奋 运动或应激时CNS兴奋 故这二种不则状态下其HR及心肌收缩下降的幅度是不一样 心率达标比剂量重要 心率是交感激活的 窗口 心内科医生必需要有 心率管理 的概念高血压的心率管理 75次 分启动 目标 60 75分 分冠心病的心率管理55 60次 分心力衰竭的心率管理55 60次 分 2 CHF的水钠潴留评估 时常评估CHF的水负荷重想体重 肺循环水 体循环水 时常调整利尿剂量科学合理利尿是 生物学治疗 的保证 3 长程大剂量的不良反应观察 延长寿命前提下 讲究生活质量常见不良反应 心血管系统 三负作用 气短症状 小气道体倦乏力 外周血管与骨骼肌代谢影响 血糖 血脂性功能 22 75 抑郁与失眠 贝克抑郁量表有升高趋势 脂溶 4 撤药综合征 长期治疗后突然停药是危险的表现 高血压急症 恶性心律失常 心绞痛恶化 心功能恶化机理 长期治疗B受体敏感性上调 B受体的动态性 缓慢减量至少二周每2 3天剂量减半最后剂量至少4天 阿替洛尔是 另类 BBS吗 一片声讨 心力衰竭 高血压领域 对复合终点无益其优点存在也是事实药代 半衰期长 药物DDI小 基因多态性影响小 在肝代谢下降是不易积蓄 药效 降心率效果佳药物经济学 价格便宜实际应用价值失眠 焦虑 抑郁病患众多劳力性心绞