GOLD2015年,COPD诊治新进展

COPD诊治新进展 GOLD2015 彭州市中医医院黄丹 概述 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease 简称慢阻肺 COPD 是一种严重危害人类健康的常见病 多发病 严重影响患者的生活质量 病死率较高 并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担 WHO的报告 COPD占总死亡的4 大约50 的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年 WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中居第12位 预计到2020年将达到疾病负担第五位 并成为全球第三大死亡原因 COPD在中国 患病率 2002至2004年调查显示 40岁以上人群的COPD总体患病率为8 2 男性显著高于女性 农村地区高于城市地区 老年人群COPD患病率也较高COPD负担 单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40 COPD是我国的主要致死性疾病 全球倡议慢性阻塞性肺疾病 2015年新版GOLD报告只是在原基础上对某些内容进行了修改和增加 而COPD的定义 病情评估 稳定期及加重期的治疗则与2014年版报告无原则上的区别 GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS COPD定义 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 慢阻肺主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 慢阻肺可存在多种合并症 一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病 如支气管扩张症 肺结核 弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺 发病机制 氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡炎症反应自主神经系统功能紊乱 病理学 慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道 肺实质和肺血管 慢阻肺典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 病理生理学 黏液高分泌 纤毛功能失调 小气道炎症 纤维化及管腔内渗出 气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压和肺心病 以及全身的不良效应 危险因素 个体易患因素 遗传 1一抗胰蛋白酶缺乏 家族性环境 吸烟 空气污染 职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾 感染 社会经济地位两者相互影响 GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS 肺功能 应用广泛 可重复性强FEV1 FVC 是慢阻肺的一项敏感指标 可检出轻度气流受限金标准支持诊断 确定诊断吸人支气管舒张剂后的FEV1 FVC 70 可以确定为持续存在气流受限 肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标 对慢阻肺的诊断 严重程度评价 疾病进展 预后及治疗反应等均有重要意义 肺功能 支气管舒张试验不能预测疾病的进展 也不能可靠预测患者对治疗的反应 目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断 诊断 慢阻肺的诊断应根据临床表现 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料 综合分析确定 任何有呼吸困难 慢性咳嗽和 或 咳痰 且有暴露于危险因素病史及家族史的患者 临床上需要考虑慢阻肺的诊断 持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件 肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 出现呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰 并有COPD危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为COPD COPD的体征 早期体征可无异常 随着病情进展 体征逐渐明显 视诊 口唇紫绀 缩唇呼吸 呼吸浅快 呼气相延长等 触诊 语颤减弱 叩诊 肺过清音 心界缩小 肺下界 肝下界下移听诊 呼吸音减弱 干啰音 湿啰音 辅助检查 胸片 胸部CT 血气分析 肺功能等 结合临床症状 体征 辅查 可确立诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 COPD病情评估 慢阻肺评估是根据患者的临床症状 急性加重风险 肺功能异常的严重程度及合并症情况进行综合评估 其目的是确定疾病的严重程度 包括气流受限的严重程度 患者的健康状况和未来急性加重的风险程度 最终目的是指导治疗 症状评估 1 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 breathlessnessmeasurementusingthemodifiedBritishMedicalReseachCouncil mMRC 2 慢阻肺患者自我评估测试 COPDassessmenttest CAT 问卷 mMRC 肺功能分级 评估 急性加重风险评估 急性加重风险评估 上一年发生 2次急性加重史者 或上一年因急性加重住院1次 预示以后频繁发生急性加重的风险大 COPD综合评估 COPD分期 急性加重期 患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化 并需改变药物治疗方案 在疾病过程中 患者常有短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 脓性或黏液脓性痰 可伴有发热等炎症明显加重的表现稳定期 患者的咳嗽 咳痰和气短等症状稳定或症状轻微 病情基本恢复到急性加重前的状态 GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS 治疗目标 缓解症状提高运动耐量 减少症状改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重 降低风险降低死亡率 治疗策略 非药物治疗 戒烟 肺康复治疗 疫苗药物治疗 支气管扩张剂 激素 PDE4抑制剂 抗菌素祛痰止咳 抗氧化 免疫调节剂 血管扩张剂 麻醉品 白三烯受体拮抗剂 TNF a拮抗剂 草药 针灸 治疗策略 戒烟非常重要 药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率 恰当的药物治疗可以减轻COPD患者的症状 减少急性加重的频率并且降低疾病的严重程度 改善健康状况 增加运动耐量 治疗策略 到目前为止 尚无药物能改变COPD患者肺功能的长期下降 每一种药物治疗都应个体化 结合患者症状的严重程度 急性加重的风险 药物的可获得性及患者的反应综合考虑 治疗策略 流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种 可降低重症和死亡风险 在老年患者 严重疾病患者或合并心血管疾病的患者中疗效更好 所有在平地常速行走即出现气短的COPD患者 均能从康复治疗中获益 使患者能维持体能 改善运动耐量和生活质量 减轻呼吸困难和疲乏的症状 GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS COPD稳定期的管理 戒烟对COPD的自然病程影响巨大 医务人员应督促吸烟患者戒烟 由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率 即使短时间的戒烟咨询 3分钟 也能使戒烟率达到5 10 1 戒烟 教育与督促患者戒烟尼古丁替代疗法 尼古丁口香糖 吸入剂 鼻喷雾剂 透皮贴 舌下含片或锭剂 以及采用伐尼克兰 安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率 2 危险因素 控制职业性或环境污染 避免或防止吸人粉尘 烟雾及有害气体 3 体育活动 所有的COPD患者都能从规律的体育锻炼中获益 应鼓励患者保持一定量的体育活动 4 药物治疗 药物治疗目的是减轻患者的症状 减少急性发作的频率和严重程度 并改善患者的健康状态和运动耐量 每一个患者的治疗方案都应该个体化 因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关 还受到其他因素的影响 例如急性发作的频率和严重程度 出现呼吸衰竭 合并症 比如心血管疾病 骨质疏松等 以及患者整体的健康状态 无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定 4 药物治疗 支气管舒张剂 支气管舒张剂是COPD患者症状管理的核心推荐 长效优于短效联合优于单药吸入优于口服 甲基黄嘌呤类药物 茶碱 甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较 效果不好并且患者的耐受性更差 因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下 不做推荐 有证据显示对于稳定期COPD患者 甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较 有轻微的支气管舒张作用和症状获益 与单用沙美特罗比较 联合使用茶碱和沙美特罗可以使FEV1增加更多 并且减轻患者的气促症状 低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能 4 药物治疗 糖皮质激素 不推荐以短期口服激素疗效 预测吸入激素的疗效 目前尚无证据 不推荐长期单药口服激素不推荐长期单药吸入激素 因为将其与长效 2受体激动剂联用 疗效更佳 不推荐超适应症长期吸入激素 因其增加肺炎 骨折风险 需长期随访 急性加重高风险者 肺功能重 极重 AECOPD频繁发作 推荐长期吸入激素联合支气管扩张剂 吸入糖皮质激素的撤除 2014年 新英格兰医学杂志 的文献 WISDOM研究 重度以上稳定期COPD患者 对于吸入激素治疗有顾虑或出现明显不良反应的患者 可考虑在3 4个月内逐步停用ICS 但需同时应用两种长效支气管扩张剂 4 药物治疗 PDE4抑制剂 FEV1 50 的患者 采用磷酸二酯酶4抑制剂 罗福斯特 联合口服糖皮质激素 或磷酸二酯酶4抑制剂 罗福斯特 联合长效支气管舒张剂治疗 可以减少急性发作次数 4 药物治疗 其他药物 乙酰半胱氨酸 NAC 大剂量N NAC 1200mg d 可以明显降低COPD急性加重频率维生素D 无证据显示补充维生素D会对COPD急性加重产生影响他汀类 对急性加重频率无影响西地那非 合并肺动脉高压的患者活动耐量无显著影响 5 氧疗 长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 2 PaO2为55 60mmHg或SaO55 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气 流量1 0 2 0L min 每日吸氧持续时间 15h 6 机械通气治疗 BiPAP无创机械通气 具有白天高碳酸血症的患者 联合使用无创通气和长期氧疗可以提高生存率 但并不能改善生活质量 合并OSAS 气道内正压通气 CPAP 具有改善生存率和减少住院风险的明确益处 7 康复治疗 包括呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗和教育等多方面措施 8 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 Lungvolumereductionsurgery LVRS 支气管镜肺减容术 肺移植术 9 终末期姑息治疗 进展的呼吸衰竭 心血管疾病 恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因 因此 姑息治疗 终末期护理和临终关怀是进展期COPD患者治疗的重要组成部分 GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS AECOPD定义 COPD急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重 超出日常变化情况 需要更改药物治疗方案 急性加重期管理 原因分析诊断及严重程度评价 血气分析 心电图 影像学检查等 治疗 院外治疗 住院治疗 急性加重期治疗原则 去除诱因支气管扩张剂抗炎治疗抗生素 抗感染 其他药物 祛痰剂 抗氧化剂 抗凝 呼吸兴奋剂等氧疗呼吸机支持治疗 营养 水电解质 酸碱平衡 急性加重期治疗原则 急性加重时支气管扩张剂的使用推荐单独应用短效吸入 2受体激动剂或联合短效抗胆碱能药物 全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间 改善肺功能和低氧血症 降低早期复发及治疗失败的风险 缩短住院时间 急性加重期治疗原则 关于糖皮质激素 删除强的松30 40mg d共10 14d推荐 强的松40mg d共5d B级 关于雾化 雾化镁对改善AECOPD的FEV1无效关于抗凝 AECOPD发生深静脉血栓 肺栓塞的风险显著增加 加强防栓措施 急性加重期管理 住院指针 症状明显加重潜在严重COPD有新的体征出现急性加重期经初始治疗失败存在严重的合并症存在频繁的急性加重发作高龄家庭支持不足 急性加重期管理 ICU指针 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 2 意识障碍 如嗜睡 昏迷等 3 经氧疗和无创机械通气低氧血症 PaO270mmHg 无缓解甚至恶化 和 或 严重呼吸性酸中毒 pH值 7 30 无缓解 甚至恶化 AECOPD的危害以及影响因素 AECOPD导致住院的患者长期预后不佳 5年内死亡率约50 导致预后差的独立危险因素包括高龄 低体质指数 BMI 有合并症 如心血管疾病或肺癌 既往因AECOPD住院史 AECOPD严重程度以及出院后仍需长期氧疗等 呼吸道症状重 生活质量差 肺功能差 活动耐量低 CT显示肺组织密度低和支气管管壁厚也是影响AECOPD后远期生存率的危险因素 GOLD2015COPD诊治新进展 第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS COPD合并症 COPD患者常存在合并症 包括心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松 抑郁 肺癌 严重感染等 这些合并症在轻 中 重度气流受限患者中均可出现 并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响 COPD合并症 支气管扩张 CT 从轻微的管状支气管扩张到较为严重的曲张样支气管扩张 囊状支气管扩张并不常见 影响 与AECOPD的病程延长及死亡率增加有关 COPD合并症 支气管扩张的治疗 治疗COPD患者的支气管扩张 在针对支气管扩张的基础上增加常用的COPD治疗 为预防急性加重 是否需要更长疗程地口服或吸入抗生素尚不确定 治疗合并支气管扩张的COPD 按照常规进行COPD治疗 有些患者可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗 合并症 胃食管反流病 GERD 胃食管反流病 GERD GERD是COPD急性加重的独立危险因素 可导致COPD患者生活质量下降 GERD可能会对肺造成影响 但具体机制尚不清楚 应不仅是单纯胃内酸性物质反流所致 来自于COPDgene的一项横断面和队列研究显示 即使校正了PPI的使用 GERD也与COPD远期频繁的急性加重相关 使用PPI药物的患者表现为频发急性加重表型 质子泵抑制剂 PPI 是治疗GERD的常用药物 但对于合并COPD的GERD 还需进一步研究来确定最有效的治疗 合并症 认知功能受损MCI MCI是COPD的特征之一 COPD患者出现轻度MCI的风险增高 COPD是否为MCI的危险因素 目前尚不明确 目前对这一部分患者的治疗获益尚无研究证据 但应同原发性痴呆一样 进行相应评估和治疗 早期诊断和治疗COPD 以预防MCI 合并症 应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗治疗合并症应依据各种疾病指南 治疗方法与未合并慢阻肺者相同 一般情况下 不应因为患有合并症而改变慢阻肺的治疗方法 GOLD2015COPD诊