执业医师考试备考辅导感染与传染病学　细菌性疾病

感染与传染病学细菌性疾病【概述】本组疾病系由细菌所引起的传染病或感染性疾病。细菌的分类主要有两种，一种是表型分类法，即根据细菌的形态、生化反应和血清反应等表型为主要依据。另一种是用核酸研究进行分类，即通过分析细菌DNA的碱基组成、基因组的大小和DNA的同源性等而进行分类。后一种分类法的科学性很强，使一些细菌重新归属或更换名称。【病因】有革兰阳性需氧球菌，如金黄色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）、型溶血链球菌、型溶血链球菌、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌等。重要的革兰氏阴性需氧球菌有脑膜炎球菌、淋球菌、摩拉卡他菌等。革兰氏阴性需氧杆菌有不动杆菌属（无硝不动杆菌、洛菲氏不动杆菌）、假单胞菌属（绿脓杆菌和其他假单胞菌）、粪产碱杆菌、布鲁菌属、百日咳杆菌、军团菌属等。革兰阴性兼性厌氧菌如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、枸橼酸杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、普鲁菲登菌属、摩根菌属）、鼠疫杆菌以及流感杆菌等。属于弧菌科的有霍乱弧菌、ElTor弧菌、副溶血弧菌、嗜水气单胞菌等。革兰阳性厌氧球菌有消化球菌、消化链球菌；革兰阴性厌氧球菌如费氏球菌，革兰阴性厌氧杆菌包括脆弱类杆菌、梭形杆菌。形成芽胞的细菌有炭疽杆菌、蜡样杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、肉毒杆菌、难辨梭菌等。不形成芽胞的革兰阴性杆菌有单核细胞增多性李斯特菌、红斑丹毒丝菌等。此外，重要的致病菌还有白喉杆菌、结核杆菌、麻风杆菌等。【发病机制】在正常人的体表以及与外界相通的腔道，如口腔、鼻咽部、肠道、生殖道等存在各种微生物，它们在人体免疫功能正常条件下，对人体有益无害，称为正常菌群。其中寄居在人体体表的有：金葡菌、表葡菌、棒状杆菌JK、痤疮丙酸杆菌等。寄居在口咽部的有：葡萄球菌属、型和型溶血链球菌、非溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟菌属、莫拉卡他菌、嗜血杆菌属、厌氧球菌、乳酸杆菌、类白喉杆菌、真杆菌、梭形杆菌、类杆菌属、白色念珠菌等。寄居在肠道者（空肠末端至结肠）有大肠杆菌、产气肠杆菌、变形杆菌属、绿脓杆菌、葡萄球菌属、肠球菌属、产气荚膜杆菌、消化球菌、消化链球菌、类杆菌属（主要为脆弱类杆菌）、双歧杆菌、真杆菌、梭形杆菌、白色念珠菌等。寄居在阴道的细菌有：乳酸杆菌、类白喉杆菌、类杆菌属、肠球菌属、大肠杆菌、奈瑟菌属、厌氧球菌等。当机体抵抗力减低时，或由于各种原因引起防御免疫功能减低时（如老年、糖尿病、肝硬化、肿瘤、血液病、化疗、放疗、免疫抑制剂、激素及抗菌药物应用等），原来正常寄居菌或致病力很低的细菌可能侵入人体其他部位而引起感染，称为机会致病菌（条件致病菌）。这些条件致病菌可以是人类正常菌群，或存在于环境中通常不致病者，如肠杆菌科细菌中的大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、沙雷菌、沙门菌属、金葡菌、表葡菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、李斯特菌属、星形奴卡菌等；亦可为念珠菌、曲菌、新形隐球菌、毛霉菌等真菌。此外，亦可由某些病毒或原虫所引起。【临床表现】临床上一种细菌可以感染不同部位而引起不同疾病，例如金葡菌可以引起皮肤、软组织感染，也可引起肺炎、骨髓炎、脑膜炎、败血症或心内膜炎等；产肠毒素金葡菌可引起食物中毒；一种产特殊外毒素（TSST-1）的金葡菌可引起中毒性休克综合征。此外，不同细菌又可以引起相似的临床表现，例如大肠杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌等都可引起肺炎、脑膜炎、败血症等；金葡菌、溶血性和非溶血性链球菌、肠球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等都可引起感染性心内膜炎。【实验检查】（一）药物敏感试验 参阅临床微生物（二）联合药敏试验 参阅临床微生物（三）血清杀菌滴度试验（serum bactericidaltitre）原理和方法与试管稀释法药敏试验同。用经过抗菌药物治疗后患者的血清与患者自身的病原菌进行试验，患者血清能抑制细菌生长的稀释度即血清杀菌滴度。一般认为血清杀菌滴度在18以上者预示治疗有效，在14以下者则治疗有可能失败。本试验对严重感染患者（如感染性心内膜炎）或粒细胞减低合并败血症者的预后，有较大参考意义。但进行本试验必须获得病原菌。（四）细菌内酰胺酶活性测定 不少致病菌能产生内酰胺酶，后者水解青霉素和头孢菌素结构中的内酰胺环而使之失去抗菌活性，如金葡菌、淋球菌和流感杆菌等对青霉素G或氨苄西林的耐药性。因此临床实验室在对上述细菌进行药敏试验的同时，检测细菌内酰胺酶的产生，对临床选用药物有很大参考意义。测定的方法有碘法、微生物法、酸度（pH）法等；以头孢硝噻吩（nitrocefin 或cefinase纸片）法最为灵敏可靠，并可在数分钟内获知结果。医学教育 网 搜集整理（五）血药浓度监测或治疗药物监测（therapeuticdrug monitoring，TDM） 药物作用的强弱与组织和体液中的药浓度成正比，而后者又与血药浓度成平行关系，因此测定血药浓度可作为感染部位药浓度的间接指标。治疗药物监测即采用先进和灵敏的测试技术测定体液，特别是血液中药物浓度，用以研究血药浓度与疗效、毒性的关系，确定剂量和给药间隔时间，提高药物疗效和减少不良反应。在抗菌药物的应用中，血药浓度监测主要适用于治疗指数低，毒性大的药物，例如氨基糖甙类抗生素、万古霉素，或新生儿或婴幼儿应用氯霉素过程中，或有肾功能损害的患者应用由肾排泄的抗菌药物时出现或可能出现体内药物积蓄者。有时大剂量青霉素治疗也须进行监测，以防止出现青霉素脑病.测定血药浓度的方法有微生物法、放射免疫法、酶免疫法、荧光免疫法、气相色谱法和高效液相色谱法等。后数种具有快速、专一性强、灵敏度高等优点，但亦各有一定缺点和限制，需要专门的设备仪器。【治疗说明】临床分离的金葡菌和表葡菌，对青霉素G耐药者均在90以上。金葡菌对头孢噻吩的耐药性也呈增加趋势，耐药率可达2040。我院资料表明金葡菌对红霉素、四环素、氯霉素、林可霉素、卡那霉素和庆大霉素等常用抗生素的耐药率约70或以上，金葡菌对利福平和复方SMZ耐药者约30。金葡菌甲氧西林耐药株在上海地区有增多趋势，80年前和86年的发生率分别为5和24，但九十年代后在某些医院中可高达5060。肠球菌对青霉素G、氨苄西林和利福平显示较高的敏感性，但对其他抗生素则多数耐药。金葡菌、表葡菌和肠球菌对万古霉素均极敏感，耐药性菌株极少。肠道细菌中以痢疾杆菌对抗菌药物的耐药性最为显著，城市医院中痢疾杆菌对磺胺药、链霉素、四环素、氯霉素大多耐药，对氨苄和羧苄西林的耐药率约4080，对复方SMZ有一定敏感性。宋内氏菌的耐药程度较福氏菌为严重，但对庆大霉素、卡那霉素的耐药率一般在以下。对吡哌酸、诺氟沙星等喹诺酮类则均甚敏感。多年来伤寒杆菌的耐药性并不严重，对氯霉素、氨苄西林和SMZ-TMP的耐药率约以下。但八十年代后期江苏、浙江、江西、辽宁、湖北、贵州等省均出现了耐药菌株引起的伤寒暴发流行，细菌对上述抗菌药物耐药者达80以上。在其他沙门菌属中，鼠伤寒杆菌往往对氯霉素、四环素、链霉素、SMZ-TMP、氨苄西林等多种抗生素耐药，在一些省市可引起感染的散发或流行；但磷霉素、一些广谱半合成青霉素类、头孢菌素类和新的喹诺酮类则对之有良好作用，后者中如氧氟沙星、伊诺沙星等应用后均获满意疗效。医学教育网 搜集整理肠杆菌科细菌和绿脓杆菌对常用抗菌药物均有不同程度的耐药性，对氨苄、羧苄西林耐药者分别约占650、60，对哌拉西林耐药者约30。新的头孢菌素类（第二代和第三代）中，尤其是第二代头孢菌素类中的头孢呋辛（cefuroxime）、第三代中头孢噻肟（cefotaxime）、头孢曲松（ceftriaxone）、头孢他啶（ceftazidime）和头孢哌酮（cefoperazone）对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性；后两者对绿脓杆菌亦有强大作用，尤其是头孢他啶，对其他假单胞菌属、不动杆菌属及糖不发酵革兰阴性杆菌亦有良好作用。革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率约2040（绿脓杆菌4050或以上）；细菌对庆大霉素、妥布霉素、西索米星（sisomicin）、地贝卡星（双去氧卡那霉素，dibekacin，DKB）间有很大程度交叉耐药，但对阿米卡星（amikacin）的耐药率大多在20之间。上述资料大多于大城市中的大医院，由于我国地区辽阔，许多中、小城市和基层医疗单位尚缺乏细菌耐药性监测资料，有待今后收集补充。【细菌性疾病的病原治疗】治疗细菌性疾病的药物包括抗生素和化学合成药物，其中主要作用于革兰阳性菌的有青霉素G、普鲁卡因青霉素和青霉素、大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素和克拉霉素、阿齐霉素等，后两者对军团菌、分支杆菌、支原体、衣原体等多种病原微生物亦有良好作用）、林可（和克林）霉素、万古霉素和复方磺胺药（新诺明与甲氧苄啶合剂SMZ-TMP、磺胺嘧啶与甲氧苄啶合剂SD-TMP）。作用于耐药金葡菌的抗生素有：作用于产青霉素酶金葡菌者，如苯唑青霉素、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉、林可霉素、克林霉素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素等；作用于耐甲氧西林葡萄球菌者有万古霉素、利福平、复方新诺明、奈替米星等。主要作用于革兰阴性杆菌的抗菌药物有氨基糖甙类（卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星等）、半合成青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、哌拉西林等）、第二代头孢菌素如头孢呋新、第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等）以及氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星等）。作用于绿脓杆菌和其他假单胞菌的有氨基糖甙类、半合成