ACS诊疗现状和挑战任

ACS诊疗的现状和挑战浅谈 目录 2002 2030年全球死亡率心血管病居首 中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势 2002 2030年 全球死亡原因排序变化1 死亡率 1 10万 2002 2011年 中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势2 1 ColinD Mathers etal PLoSMed 2006 3 11 442 2 陈伟伟等 中国循环杂志 2014 29 7 487 491 400 2015 015 003 ACS分类 急性冠脉综合征 ACS ACS治疗 目录 CPACS研究 国内接受血运重建患者比例低 中国ACS临床路径研究 CPACS 一项前瞻性注册登记研究 于2004年9月 2005年5月间在全国18个省市 51家医院之间开展 共入选了2973例ACS患者 对于入选患者的诊断 危险因素及诊疗经过等信息进行采集 并将研究结果与指南进行比对 介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总数的38 2 400 2015 015 009 12h内接受直接PCI的STEMI患者比例 1 高润霖 中华医学杂志 2009 89 36 2521 25222 BiY etal AmHeartJ 2009 157 3 509 516 CPACS研究 高危患者接受血运重建比例低 数据来源于CPACS研究 在三级医院 52 7 的ACS患者住院期间接受PCI治疗 其中高危者35 5 中危者49 0 低危者47 5 400 2015 015 010 高润霖 中华医学杂志 2009 89 36 2521 2522 高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因 患者的临床特征复杂部分高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制ACS的治疗决策不及时 住院期间接受PCI治疗患者 非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想 非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 BenjaminA etal AmJCardiol2007 99 1212 1215 研究背景 数据来自REACH国际注册研究 2003 2004年间44个国家共计40450例患者 其中包括5400例门诊病人 分析接受PCI CABG 药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况 400 2015 015 012 P 0 0001 P 0 0001 1种抗血小板药 包括阿司匹林 二磷酸受体拮抗剂 双嘧达莫 指南推荐用药 1 任何抗血小板药2 阻滞剂3 ACEI或ARB4 他汀类或其他降脂药 指南推荐用药 1种抗血小板药物 CPACS研究 ACS患者药物治疗与指南存在较大差距 400 2015 015 013 BiY etal AmHeartJ 2009 157 3 509 516 数据来源于CPACS研究出院时使用指南推荐药物 1 任何抗血小板药2 阻滞剂3 ACEI或ARB4 他汀类或其他降脂药 高危患者出院时指南推荐用药比例 随访至1年 除了 阻滞剂 其他指南推荐药物的使用都有降低 最显著为氯吡格雷 下降25 ACS治疗的现状小结 我国ACS患者血运重建比例低 多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低 目录 非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1 7倍 HR 1 70 P 0 0001 ChanMY etal JACCCardiovascInterv 2008 1 4 369 378 SYNERGY研究评估了8225例中至少存在一处血管狭窄 50 的高危NSTEACS患者 通过Cox模型 对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险 发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1 7倍 P 0 0001 非血运重建治疗 血运重建治疗 400 2015 015 016 天数 合并高危因素的患者临床比例高 高龄 ACS住院患者中 75岁的患者占40 1 糖尿病 心梗患者中合并糖尿病患者占29 2 心衰 中国ACS患者中合并心衰患者占31 3 1 AlexanderKP etal Circulation 2007 115 19 2549 2569 2 GoreMO etal CircCardiovascQualOutcomes 2012 5 6 791 797 3 WangN etal IntJCardiol 2012 160 1 15 19 400 2015 015 018 GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分 GRACE评分高危者早期 初始24小时内 抗血小板治疗不充分 氯吡格雷使用不足60 显著低于中 低危 BanihashemiBAmHeartJ 2009 158 917 24 400 2015 015 020 研究背景 本研究旨在采集NSTE ACS患者中氯吡格雷及GpIIb IIIa抑制剂的单独或联合使用情况 纳入GRACE研究中2003 2007年的5806例NSTE ACS患者 依据血运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危 中危 高危将患者分层 采集用药数据 初始24小时药物使用率 ACS治疗中的挑战小结 非血运重建患者依然存在高风险非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异 不容忽视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的ACS患者临床比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分 目录 基于风险评估对ACS患者进行分层 选择治疗策略 PhamPAetal VascHealthRiskManag 2011 7 551 67 缺血风险评估 TIMI评分 Grace评分 CRUSADE出血评分 危险分层 识别高危人群 血运重建 高危因素 高龄 女性 基线贫血 低体重 慢性肾病 既往卒中 糖尿病史 高血压史 基线ST段变化 治疗策略 非血运重建 PCI CABG 溶栓 药物治疗 400 2015 015 023 TIMI评分 评估缺血风险 1 AntmanEM etal JAMA 2000 284 7 835 42 2 AmsterdamEA etal Circulation 2014 130 25 e344 426 这7项独立的危险因子各对应1分 各项分值相加即为TIMI评分 注 冠心病危险因素包括 冠心病家族史 高血压 高血脂 糖尿病 目前仍在吸烟 评分越高 达到复合终点 全因死亡 心梗 以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建 的危险度越高 提示预后不良 400 2015 015 024 GRACE评分方法 这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分 400 2015 016 025 急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组 中华内科杂志 2009 48 9 793 798 GRACE研究表明 对于院内死亡风险 GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实 GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值 实际观察到的死亡率 最佳契合斜线预测的风险度 AmsterdamEA etal Circulation 2014 130 25 e344 426 GRACE评分 评估缺血风险 400 2015 015 026 CRUSADE评分 预测ACS出血风险 SubherwalS etal Circulation 2009 119 14 1873 82 CRUSADE出血评分计算器 400 2015 015 027 抗栓治疗是ACS治疗重要部分 抗血小板治疗抗凝治疗 监护和一般治疗 UA NSTEMI患者应立即卧床休息 给予持续心电监护 给氧 镇静等处理 STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗 可选择硝酸酯类 受体阻断剂 CCB等药物血运重建治疗 只要没有血运重建禁忌症 在强化药物治疗的同时 根据造影结果 选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗 调脂药物 400 2015 015 028 王吉耀内科学第二版人民卫生出版社294 313 所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗 2012年 2013年 2014年 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367 中华心血管病杂志 2012 40 4 271 277 JneidH etal JAmCollCardiol 2012 60 7 645 681 BadanoLP etal EurHeartJ 2012 33 20 2569 2619 O GaraPT etal Circulation 2013 127 4 e362 425 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014 64 24 e139 228WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 619 400 2015 015 029 血运重建ACS患者的抗血小板治疗 直接PCI前 给予162 325mg阿司匹林 B PCI术后 应继续使用阿司匹林 A 对于STEMI患者 应尽早或在直接PCI时 给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂 B 直接PCI置入支架 裸支架或药物洗脱支架 的STEMI患者应给予1年P2Y12受体抑制剂 B 2013年ACCF AHASTEMI指南 2014年AHA ACCNSTE ACS指南 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013 61 4 e78 e140 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014 64 24 139 228 400 2015 015 030 对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗 且无禁忌症的患者 推荐应用P2Y12抑制剂 包括氯吡格雷和替格瑞洛 联合阿司匹林治疗12个月 B 重视特殊人群的抗血小板治疗 高龄患者 年龄 75岁的ACS患者临床表现常不典型 死亡率显著增加 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 双联抗血小板治疗时 阿司匹林剂量不超过100mg d 急性期使用氯吡格雷75mg d 酌情降低或不使用负荷剂量ACS合并卒中患者 抗血小板药物优于口服抗凝药物 可选氯吡格雷或阿司匹林 对于高危患者 氯吡格雷优于阿司匹林 考虑出血风险 不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷 但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者 应联合氯吡格雷和阿司匹林合并房颤患者ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞