MRSA肺炎的诊治PPT课件

1 Shenzhen 1 南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科2012 05 12 杭州 MRSA肺炎的抗感染治疗 2 MRSA 全球性公共卫生问题 HajoGrundmann etal Lancet2006 368 874 85 3 4 5 2020 美国 MRSA感染死亡人数超过AIDS DeLeoandChambersJCI2009adaptedfromKlevensetal JAMAI2007 4 4 5 2020 5 TheBurdenofMRSA IncreasedhospitalizationMRSAinfectionsincreasethemedianlengthofhospitalstayfornosocomialinfections median 12daysforMRSAversus4daysformethicillin susceptibleSaureus MSSA andsurgicalsiteinfections SSIs median 23daysforMRSAversus14daysforMSSA IncreasedcostMRSAinfectionsincreaseper patienthospitalcostsinNewYorkCityhospitalsbyapproximately 2500to 3700 expressedin1995dollars comparedwithMSSADirecthospitalcostfromnosocomialMRSAbacteremiais2 8timesgreaterthanthatforMSSAbacteremiaMRSASSIsincreasemedianhospitalcostbyapproximately 40 000comparedwithMSSAinfectionsIncreasedmortalityNosocomialMRSAinfectionsareassociatedwithhighermortalitycomparedwithMSSA 21 versus8 MRSASSIsareassociatedwithahigher90 daymortalityrate 20 7 forMRSAversus6 7 MSSA AbramsonMA SextonDJ InfectControlHospEpidemiol 1999 20 408 411 EngemannJJetal ClinInfectDis 2003 36 592 598 RubinRJetal EmergInfectDis 1999 5 9 17 5 4 5 2020 ICU医院感染的主要致病原 EPICIIstudy 75个国家1265个ICU参加 JAMA 2009 302 21 2323 2329 6 4 5 2020 HAP致病原 SENTRY2004 2008 N 31 436 ClinicalInfectiousDiseases2010 51 S1 S81 S87 7 4 5 2020 MRSA在欧洲的蔓延 RatesofhospitalStaphylococcusaureusisolatesthataremethicillin resistant basedonsamplesfrominpatient outpatient andICUpatients AdaptedfromEuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem EARSS interactivedatabaseresults 2 8 4 5 2020 ANSORP MRSA是亚洲地区HAP的主要致病菌 AsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl2008 36 S83 92 9 4 5 2020 2 胡必杰等 中华结核和呼吸杂志 2005 28 2 112 116 院内肺炎分离菌株构成比 一项自2001 1 2003 12 对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示 金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位 n 171 n 148 n 148 n 132 n 81 10 中国16家大型教学医院呼吸科HAP致病原分离情况 599例分离到694株菌 2008 2010 其中87 8 为ORSA 11 4 5 2020 MRSA是亚洲 及中国 HAP主要致病菌 AsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl2008 36 S83 92 12 4 5 2020 MRSA是导致院内肺炎患者死亡的危险因素之一 1997 2003年间 德国202家ICU病房共8432例院内肺炎患者多重对数回归分析患者死亡危险因素耐药是导致死亡 更为严重疾病的替代指标 抑或不适当或延误治疗的因素么 GastmeierP etal ICHE2007 28 466 72 CarmenGonazalezetal ClinicalInfectiousDiseases 1999 29 1171 1177 与MSSA组相比 MRSA组的死亡率增加31 MRSA感染死亡率明显高于MSSA 14 两个Meta分析比较了MRSA和MSSA菌血症的病死率 MRSA methicillin resistantStaphylococcusaureus MSSA methicillin susceptibleS aureus RR relativerisk CosgroveSE SakoulasG PerencevichEN etal Comparisonofmortalityassociatedwithmethicillin resistantandmethicillin susceptibleStaphylococcusaureusbacteremia ameta analysis ClinInfectDis 2003 36 53 59 WhitbyM McLawsML BerryG Riskofdeathfrommethicillin resistantStaphylococcusaureusbacteremia MedJAust 2001 175 264 267 15 延误正确的抗菌治疗导致病死率上升 LodiseTPetal ClinInfectDis2003 36 1418 1423 IreguiMIetal Chest2002 122 262 268 16 MRSA感染的分类 医疗卫生相关的MRSA感染 HA MRSA感染 社区发生的HA MRSA感染 HCA MRSA 在社区内发病 但存在以下医源性感染的危险因素发病时已带有侵入性的器械或装置既往有MRSA感染或定植的历史12个月内有手术 住院 透析或居住在长期的卫生看护机构的历史医院内发生的HA MRSA感染社区获得的MRSA感染 CA MRSA感染 社区内发病 且不存在医源性感染的危险因素 JAMA October17 2007 298 15 1763 71 17 4 5 2020 Mortalityafterinfectionwith MRSA diagnosedinthecommunity Thecohortincluded1439patientsdiagnosedwithMRSAand14 090patientswithnoMRSAdiagnosis Within1year 21 8 ofMRSApatientsdiedascomparedwith5 0 ofnon MRSApatients TheriskofdeathwasincreasedinpatientsdiagnosedwithMRSAinthecommunity adjustedhazardratio4 1 95 confidenceinterval 3 5 4 7 BMCMedicine2008 6 2 18 4 5 2020 HA MRSA与CA MRSA的区别 Multidrugresistant MDR including ClindamycinGentamicinFluoroquinoloneSCCmectype1 3UsuallyPVLnegativeAssociatedwithnosocomialpneumonia NP andskin surgicalsite andbloodstreaminfectionsMortality 28 56 Cantypicallybetreatedwithcommonoralantibiotics Usuallyonlyresistantto Penicillin oxacillinErythromycin fluoroquinolonesSCCmectype4UsuallyPVLpositiveandothertoxinandvirulencefactorsmaybepresentAssociatedwithnecrotizingskin pulmonary andbloodstreaminfectionsMortality 42 60 Healthcare AssociatedMRSA Community AcquiredMRSA PVL Panton ValentineLeukocidin avirulencefactorassociatedwithskin softtissueinfectionsaswellasnecrotizingpneumoniaNaimiTSetal JAMA 2003 290 2976 2984 DeresinskiS ClinInfectDis 2005 40 562 573 ZetolaNetal LancetInfectDis 2005 5 275 286 19 4 5 2020 HA MRSAvs CA MRSA侵袭性感染的主要类型 JAMA October17 2007 298 15 1763 71 20 4 5 2020 侵袭性感染 HA MRSAvs CA MRSA高危人群的筛选和识别 有近期抗生素使用史的患者氟喹诺酮类头孢菌素类住院时间 2周的患者入住ICU或烧伤病房脑血管病后遗症 昏迷患者外科伤口感染或烧伤患者I型糖尿病患者长期腹膜透析 血液透析患者接触MRSA感染或定植者的患者 日间看护中心的工作人员或被看护者运动员及其密切接触者军人或退伍军人囚犯无家可归者男性同性恋患者静脉注射毒品者美洲原住民 Healthcare AssociatedMRSA Community AcquiredMRSA 21 4 5 2020 流感样前驱症状 严重的呼吸症状 如迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 高热 体温 39 咯血 低血压 白细胞减少 胸片显示多叶浸润并可有空洞 已知有CA MRSA寄植或近期曾去流行区的历史 如北美旅行 近期与CA MRSA感染或寄植者有接触 属于CA MRSA寄植率增加相关的人群 以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史 在过去6个月内发生 2次 CA MRSA引起CAP的线索 22 MRSA定植导致感染风险增加 CritCareMed2010Vol 38 No 1 109 23 4 5 2020 MRSAinDialysispatients 5 287casesofinvasiveMRSAcasesreportedbytheActiveBacterialCoreSurveillancein2005813indialysispatientswith45 2casesper1000patients70 ofinfectionsinthoseage50orgreater86 Bloodstreaminfections17 mortalityrate 24 多种危险因素同时存在进一步增加MRSA感染风险 INT intubation OW openwound TA treatmentwithATB ST steroidadministration BMCInfectiousDiseases2011 11 303 25 4 5 2020 有助于早期识别MRSA感染的临床线索 皮肤软组织或骨关节的化脓性感染菌血症样症状或局部脓肿形成金葡菌感染的特殊临床表现ScaldedSkinSyndrome SSS 皮肤烫伤样改变Rash extremelySensitiveToxicShockSyndrome TSS Fever rash nausea休克和心动过速与胸部影像改变不相符的呼吸困难和紫绀迅速出现的突破性感染 ClinicalInfectiousDiseases2010 51 S2 S183 S197CurrOpinPulmMed15 218 222InternationalJournalofAntimicrobialAgents30 2007 289 296 26 4 5 2020 ClassicalpresentationofPVL associatedMRSApneumonia apreviouslyfityoungpatient withanflu likeillness pyrexia myalgia chills diarrheaandvomiting toxicshock Toxicshock fever 39 C tachycardia 140bpm hemoptysis hypotension markedleukopenia maybenormalearlyon multilobarinfiltratesonCXR accompaniedbyeffusionsandoftencavitation veryhighCRPlevel often 200 350g L Sputumsmearrevealssheetsofstaphylococci InternationalJournalofAntimicrobialAgents30 2007 289 296 27 4 5 2020 考虑CA MRSA肺炎的临床表现 WHENTOSUSPECTCA MRSAPNEUMONIA ClinPulmMed2010 17 260 265 28 4 5 2020 MRSA肺炎的影像特点 PrimaryMRSApneumonia necrotizingairspacediseasemultilobular oftenbilateralinvolvementcavitatingalveolarconsolidation bubbly consolidationsNOTair bronchograms CDR 2010 33 1 6 29 4 5 2020 MRSA肺炎的影像特点 ground glassopacitiesnodulesIrregular notround可同时分布于内带及外带 CDR 2010 33 1 6 30 4 5 2020 多发斑片影 结节影和 bubbly consolidations CDR 2010 33 1 6 31 4 5 2020 MRSA肺炎的影像特点 MetastaticMRSApneumoniamultiplenoduleswithperipheralandbasalpredominancecavitatingornoncavitatinglessroundlikelytohaveasurrounding ground glass halo CDR 2010 33 1 6 32 4 5 2020 MRSA肺炎的影像特点 ComplicationsofMRSApneumoniaAbscessEmpyemaBronchopleuralfistulaAcuterespiratorydistresssyndrome ARDS CDR 2010 33 1 6 33 4 5 2020 MRSA肺炎的确诊 最大问题是时间 肺炎的确诊 CAPorHAP 致病原的确认 定植or感染 侵入性检查 BAL PBS定量培养革兰染色涂片致病原耐药性的确认MSSAorMRSA MRSA来源的分析 HA MRSAorCA MRSA 34 4 5 2020 我们目前对MRSA认识的现状 初始经验性治疗主要针对G 杆菌 极少覆盖MRSA 原因 认识不足 在万古霉素时代认为只有分离到MRSA时才能用药 认为违反抗生素政策 35 基本认识 降阶梯治疗策略同样适用于G 球菌 MRSA 肺炎 即早覆盖 一旦证明无MRSA时即停药 短疗程不适用 36 意大利udine教学医院 VAP经验性抗MRSA治疗 2项 加入抗MRSA经验性治疗 37 痰涂片革兰染色 报告 38 06 23 00 39 06 23 00 培养阴性 以下情况高度提示革兰阳性球菌感染血流感染 包括导管相关的血流感染 菌血症 脓毒症 细菌性心内膜炎皮肤软组织感染 包括伤口和创面感染手术部位感染 包括植入物感染骨和关节感染 骨髓炎 40 培养阴性 以下情况有可能革兰阳性球菌感染HAP MRSA VAP MRSA 复杂UTI MRSA 肠球菌 41 非呼吸机相关肺炎需要覆盖MRSA的其他危险因素 流感 糖尿病 颅脑外伤 肾衰 昏迷并发肺炎已接受长疗程SCs FQs治疗已接受多种抗GNB治疗不效所在社区流行MRSA吸毒 42 MRSA肺炎的抗菌治疗 43 CAP 2007ATS 经验性抗菌治疗的推荐方案 住院ICU患者头孢噻肟 头孢曲松或阿莫西林 舒巴坦加上阿奇霉素 证据等级levelII 或氟喹诺酮类 强烈推荐 对哌拉西林过敏患者 呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素 强烈推荐特殊考虑如怀疑铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 750mg 或上述任一内酰胺酶类药如怀疑CA MRSA添加万古霉素或利奈唑胺 中等推荐 44 HAP 2005ATS 晚发 MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 AJRCCM2005 171 388 45 欧洲指南 ERS ESCMI