ICU患者营养支持与护理PPT课件

ICU患者营养支持与护理 1 主要内容 营养支持基本概述ICU患者代谢特点ICU患者营养评估与风险筛查ICU患者营养需要肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖及代谢应激调理ICU患者营养支持的护理 2 营养支持 应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末 StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质 临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一 与ICU技术 器官移植并称20世纪医学发展里程碑 3 Today对营养支持的更深刻认识 营养不良 营养不足 营养过剩 4 Today对营养支持的更深刻认识 过剩 不足 5 营养不足 通常描述蛋白质 能量营养不良 为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者 常常造成特异性的营养缺乏症状 重度营养风险 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损 可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 HillGL JPEN 1992 16 197 2006年ESPEN的概念 H Lochs S P Allison R Meieretal IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition Terminology DefinitionsandGeneralTopics ClinicalNutrition Volume25 Issue2 April2006 180 186 6 流行病学 营养不足 住院患者营养不良发生率40 60 年龄 75岁住院患者营养不良发生率65 呼吸道疾病营养不良发生率45 恶性肿瘤营养不良发生率85 ICU患者营养不良发生率40 100 7 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 8 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 9 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 10 危重病人代谢特点 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同 在饥饿病人 机体尚能利用脂肪作为部分的能源 而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制 危重病人在病程的初期 合并水 电解电解质与酸硷平衡的紊乱 易于产生水钠潴留 代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下 不适当地进行营养支持 不但不能达到营养支持的目的 反而会引起更多的代谢紊乱 11 ICU患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代超越了以往提供能量 恢复 正氮平衡 的范畴 而通过代谢调理和免疫功能调节 从结构支持向功能支持发展 发挥着 药理学营养 的重要作用 成为现代危重病治疗的重要组成部分 12 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 13 危重患者营养评估与风险筛查 营养评估主观症状和体格检查 食欲 有无进食和吞咽困难 味嗅觉异常 腹胀腹泻等人体测量 体重 体重指数 皮褶厚度和臂围实验室检查 血浆白蛋白 30g l 净蛋白利用率 肌酐身高指数 3 甲基组氨酸 免疫功能 14 营养评估 人体测量 体重体重 最简单 最直接可靠的方法 总体上反映人体营养状况 北方理想体重 kg 身高 cm 150 0 6 50南方理想体重 kg 身高 cm 150 0 6 48标准测量方法 晨起时 空腹 排大小便后 拙内衣裤测定 体重减少 是营养不良的最重要指标之一应结合内脏功能的测定指标 握力 血浆蛋白 综合评估 15 16 17 18 19 五 氮平衡 NB 按下列公式计算NB 摄入氮量 g d 尿中尿氮量 g d 3 1克蛋白质中含有16 的氮 3指粪氮 体表丢失氮及非蛋白氮 营养评估 20 营养评估 六 血浆氨基酸谱营养不良时 血浆总氨基酸值明显下降 但不同种类氨基酸浓度下降并不一致 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显非必须氨基酸 必须氨基酸 3 可考虑蛋白质营养不良 21 危重患者营养风险筛查与评估 营养风险筛查由医务人员进行的快速 简便方法 决定是否需要制订营养计划营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢 机体功能等进行全面检查 用于制订营养支持计划 考虑适应证和可能的副作用 2006年ESPEN的概念与定义 22 危重患者营养风险筛查与评估 营养风险基于机体本身的营养状态 结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险 能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险 23 24 危重患者营养风险筛查 疾病严重程度 25 危重患者营养风险筛查 营养状态低减的评定 3项问题任一个符合就按照其分值 几项都有按照高分值为准 26 总评分与营养风险的关系总评分 3分者重度营养风险或营养不良可能 即应该使用营养支持 总评分 3分 每周复查营养评定复查的结果 3分 即制订营养支持计划 KondrupJ RasmussenH HambergO etal NutritionalRiskScreening NRS2002 anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials ClinNutr 2003 22 3 321 336 危重患者营养风险筛查与评估 27 危重患者营养风险筛查与评估 重度营养风险6个月内体重下降 10 15 BMI 18 5NRS 3分或SGAC级评分血浆白蛋白 30g l 没有明确的肝 肾功能障碍 ESPEN2006Guildline 28 29 营养与代谢支持的可行性或时机 危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素 组织灌注不良和氧合障碍 乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担存在多器官功能障碍因此 在明确必要性的同时 更要了解病人能否接受营养支持的可行性 30 营养与代谢支持的可行性或时机 经过短时间的复苏 24 48小时 生命体征稳定 内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持 组织灌注恢复组织氧合改善水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 肝 肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况 31 人体必需的营养物质 碳水化合物 葡萄糖 肝糖元和肌糖元4kcal g脂肪 必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal g蛋白质 必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal g水和电解质 k Na Cl Ca P Mg维生素 水溶和脂溶性微量元素 Zn Xe Mn 32 665 33 危重病人能量补充原则 推荐意见6 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day 允许性低热卡 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等营养供给时应考虑到危重机体的器官功能 代谢状态及其对补充营养底物的代谢 利用能力 在肝肾功能受损情况下 营养底物的代谢与排泄均受到限制 供给量超过机体代谢负荷 将加重代谢紊乱与脏器功能损害 2006中华医学会重症医学分会指南 34 危重病人营养支持方式 外科重症病人 循证医学TEN 80 可耐受 EN PN 10 可接受混合形式 TPN 10 无法耐受EN TPN给我们喘息的机会 但最终想办法是如何使用EN 35 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 36 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 37 肠外营养支持 PN 应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 39 应用指征 推荐意见1 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 D级 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人 可采用部分肠内与部分肠外营养 Partialparenteralnutrition PPN 相结合的联合营养支持方式 目的在于支持肠功能 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则逐渐减少及至停止肠外营养支持 联合肠道喂养或开始经口摄食 2006中华医学会重症医学分会指南 40 肠外补充的主要营养素 碳水化合物脂肪乳剂氨基酸 蛋白质水 电解质的补充微营养素的补充 维生素与微量元素 41 脂肪乳剂 推荐意见3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 42 脂肪乳剂 长链脂肪乳剂 LCT 和中长链混合脂肪乳剂 MCT LCT 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有进一步的节氮作用研究表明 脂肪乳剂输注速度 0 12g kg h时 将导致血管收缩的前列腺素 PGF2 TXA2 水平增加 43 水 电解质的补充 对危重症病人来说 维持机体水 电解质平衡为第一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要 综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定 并根据需要予以调整CRRT时水 电解质等丢失量较大 应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾 钠 氯 钙 镁 磷 44 维生素与微量元素 推荐意见5 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化维生素 C级 及硒的补充量 B级 可添加VitC VitE和 胡萝卜素等抗氧化物质 2006中华医学会重症医学分会指南 45 肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿 中国临床营养杂志2003 11 3 171 172 46 肠内营养应用指征 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症病人 应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症 肠内营养无论是在支持效果 花费 安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 47 肠内营养的应用指征 经口摄食不能 不足或禁忌者 营养的需要量增加 而摄食不足者 大面积烧伤 创伤 脓毒症 恶性肿瘤等 胃肠道疾病 短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病等 其它 术前 后的营养补充 肝 肾功能不全的患者等 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q 早期肠内营养与延迟肠内营养 哪个更好 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 48 肠内营养的禁忌症 当重症病人出现肠梗阻 肠道缺血时 肠内营养往往造成肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死 肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时 肠内营养增加腹腔内压力 高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率 并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善的病人 建议暂时停用肠内营养 49 肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养途径经口管饲鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口 percutaneousendoscopicgastrostomy PEG 经皮内镜下空肠造口术 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 术中胃 空肠造口经肠瘘口 50 肠内营养治疗的途径 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点 简单易行缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点 返流与误吸的发生率降低 患者对肠内营养的耐受性增加缺点 喂养开始阶段 营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 51 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管 经胃 空肠造口 经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术 肠内营养的途径 52 肠内营养的管饲喂养途径选择 53 经空肠营养 推荐意见2 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 减少胃潴留 呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短达到目标肠内营养量的时间 54 肠内营养输注方式 分次给予 分次推注100 200ml 10 20min完成分次输注 每次量在2 3h完成 间隔2 3h连续输注 20ml h起 逐渐维持滴速100 120ml h宜从少量开始 250 500ml d 5 7d达到全量 55 肠内营养的管理 推荐意见3 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45 头高位可以减少误吸 及其相关肺部感染的可能性 56 肠内营养的管理 在肠内营养输注过程中 以下措施有助增加对肠内营养的耐受性 对肠内营养耐受不良 胃潴留 200ml 呕吐 的病人 可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度 输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器 有助于病人肠内营养的耐受 57 营养制剂的选择 病人能经口进食吗 否 胃肠是否有功能 经口进食 能摄入80 以上的营养 有 消化吸收功能 肠外营养 高血脂 预消化配方 否 否 是 无 是 是 是 是 是 否 高血糖 肠道功能问题 腹泻便秘 需要限制水的摄入 标准配方 否 否 膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方 高热卡配方 58 营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 59 重症患者的血糖控制与治疗 应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳 6 28 8 37 103kJ L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者 糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 60 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并发症 感染 脓毒血症等等 缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 理想的目标血糖 6 1 8 3mmol L 61 强化胰岛素治疗中的注意事项 密切检测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在 200g d营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 8 3mmol L 并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 62 血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 150mg dl 并应避免低血糖发生 A级 在实施强化胰岛素治疗期间 应当密切监测血糖 及时调整胰岛素用量 防治低血糖发生重症病人的营养支持中 葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分 葡萄糖的摄入的量与速度 直接影响血糖水平 一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 63 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖 脂肪 纤维素含量及渗透压细菌污染配制 输送 室温下时间过长 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 64 如何预防和治疗腹泻 疾病或药物因素 高热 脱水 补充液体 纠正血容量 退热 避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶 帮助脂肪吸收 避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡 耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养 尽量停用药物 霉菌感染 可添加益生菌 65 如何预防和治疗腹泻 肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高 使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24 35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管 严格遵守操作规程 不含乳糖 含纤维 低脂配方 稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 66 导致腹胀 恶心 呕吐的因素 膳食的种类 高浓度 高脂含量药物 麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病 如胰腺炎 营养不良 糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度 温度及速度 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 67 如何处理腹胀 根据病人的具体情况 减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量 使肠道有一定的适应过程 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 68 营养支持病人的护理 护理诊断 问题 有误吸的危险 与喂养管移位 病人管饲体位及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险 留置喂养管 静脉导管 输入高渗液及长时间输液 活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险 与留置喂养管有关 潜在的并发症 感染 69 营养支持患者的护理 护理诊断 问题 腹泻 与营养液配方 浓度和温度 输注速度 喂养管位置有关 潜在并发症 气胸 空气栓塞 血栓性浅静脉炎 感染 代谢紊乱 70 营养支持患者的护理 预期目标 发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染 接受EN PN期间未诉不舒适 接受EN期间排便习惯正常 未出现腹泻 未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症 71 EN护理措施 1 预防误吸 1 管道护理 妥善固定喂养管 输注前确定导管位置 2 选择合适的体位 胃 半卧位或 肠 随意卧位 3 估计胃内残留量 每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸 估计胃内残留量大于100 150ml延迟或暂停输注 4 病情观察 突然出现呛咳 呼吸急促或咳出类似营养液样痰 应疑有喂养管移位致误吸可能 应鼓励和刺激其咳嗽 排出吸入物和分泌物 必要时经气管镜清除误吸物 72 EN护理措施 2 提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压 低浓度开始 根据胃肠道适应程度逐步增加 控制输液量和速度 从少量开始20ml h 250 500ml d 在5 7天内 视适应程度逐步增至100 200ml h 输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度 以接近体温为宜 避免营养液污染 变质 室温下放置