乳腺癌PPT课件

外五病区护理业务查房 2008 11 5 3 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 在我国发病率为23 10万 占全身恶性肿瘤的7 10 手术是主要治疗方法 首先请杜艳方做病历汇报 4 姓名 李春香性别 女年龄 45岁病历号 105723职业 农民文化程度 初中籍贯 北京官道婚姻状况 已婚入院途径 门诊入院方式 步行入院时间 2008年10月27日病史陈述者 患者本人入院诊断 右乳肿物性质待查右乳癌 患者一般情况 5 入院原因及主诉 患者3天前脱衣时发现右乳无痛性肿物 表面无红肿及破溃 来我院就诊 行右乳腺肿物彩超提示 右乳外上腺体层边缘可见大小约1 4 1 2 1 4cm低回声占位 边界不规则 内部回声不均匀 其内可见血流信号 为进一步治疗 以 右乳肿物 收入我科 6 既往史 过敏史 既往体健 否认高血压 糖尿病 心脏病 肝炎 结核病史 否认手术及输血史 对磺胺类药物过敏 7 个人史 家族史 生于北京 久居本地 无疫地接触史 否认烟酒嗜好否认家族遗传病史 8 婚育史 月经史 已婚 生育一子平素月经规律 16 3 30末次月经为2008年10月15日 9 视力 听力 均正常 10 饮食 饮水 每日三餐 每餐约二两 荤素搭配每日饮水约1000 1300ml 11 大小便 大便每日1次 为成形软便 排尿每日5 6次 每次约200ml 12 睡眠 每晚连续入睡6 7小时 醒后精神好 13 对疾病的认识 理解能力 部分了解了解所患疾病的诊断能正确对待 但缺乏疾病治疗康复方面的知识 14 辅助检查 乳腺彩超结果提示右侧乳腺低回声结节心电图为窦性心率 逆钟向转位其它检查结果正常 15 主要治疗经过 术前给予外科三级护理 普食 完善各项检查 于2008年10月29日8 45进手术室在全麻下行右乳肿物切除术中冰冻结果为浸润性导管癌后行右乳癌保乳根治术 右腋下取淋巴结13个 术中输液900ml 出血约50ml 术毕于12 25返回病房 术后给予外科一级护理 吸氧 心电血压血氧监护 右上肢抬高 胸带外固定 伤口引流计量 静点液体治疗 16 主要用药及目的 头孢替安 抗炎药 复方氯化钠 平衡液 氨甲环酸 止血药 17 护理诊断 1 术前护理诊断1 焦虑2 知识缺乏 2术后护理诊断1 低效性呼吸形态2 疼痛3 部分生活自理能力受限4 潜在并发症 创口感染 皮下积血 积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿5 有废用综合征的危险6 睡眠形态紊乱7 便秘8 焦虑 18 术前护理诊断1 2008年10月27日焦虑 与担心疾病 环境陌生 手术 影响体形有关预期目标 患者术前情绪稳定 焦虑减轻或消失 配合治疗 19 护理措施 1 评估患者对疾病了解程度及心理状况 2 热情接待患者 介绍病区环境及有关规章制度 介绍责任护士 医生及病友 3 提供安静 舒适的病区环境 减少不良刺激 注意休息 保证睡眠 4 向患者做术前宣教 说明术前准备的重要性和目的 使其能积极配合 5 做好心理护理 多和患者交流 关心体贴患者 耐心讲解患者提出的问题 取得患者信任 6 适当地向患者及家属介绍疾病相关知识 效果评价 2008 10 28焦虑减轻 20 术前护理诊断2 2008年10月27日知识缺乏 与缺乏疾病 手术相关知识有关预期目标 患者术前对疾病 手术有所了解 21 护理措施 1 根据病情向患者及家属适当讲解该病治疗效果 手术治疗的目的 意义和重要性 2 讲解术前准备 如禁食禁饮皮试备皮 及术后注意事项 简明讲解术后肢体功能锻炼的方法 3 向患者简明描述手术室环境 手术步骤 消除其恐惧 4 嘱其术前睡眠要充足 预防感冒 效果评价 2008 10 28患者对疾病 手术相关知识有所了解 22 患者于2008 10 29在全麻下行 右乳Ca保乳根治术 23 术中冰冻 病理结果提示 浸润性导管癌 24 术后护理诊断1 2008年10月29日低效型呼吸形态 与术后创口疼痛 全麻 胸带加压包扎有关预期目标 2日内患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 25 护理措施 1 术毕返回病房后 给予心电血压血氧监测 氧气吸入 低坡卧位 右上肢抬高 制动 伤口处胸带外固定 2 严密观察生命体征的变化 尤其是呼吸频率 深度及血氧饱和度 必要时监测血气分析 3 观察患者的神志意识 面色 口唇有无发绀 4 观察胸带包扎松紧是否合适 观察肢端血运 活动及感觉 效果评价 2008 10 30术后监护期间患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 26 术后护理诊断2 2008年10月29日疼痛 与手术创伤 各种管道限制有关预期目标 住院期间自诉疼痛减轻 安置好各种管道 27 护理措施 1 术后低坡卧位 待病情平稳后改半卧位 2 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧 必要时按医嘱使用止吐药 3 术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛 向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项 4 向患者说明疼痛出现的必然性 评估疼痛的部位 性质 持续时间 指导其放松 分散注意力 5 妥善放置各种引流管 翻身时注意保护引流管 保持引流管通畅 保持持续有效的负压吸引 妥善固定 观察引流液的色 质 量的变化 保持伤口敷料清洁 干燥 患者取半卧位 以利于呼吸和引流 做好记录 效果评价 2008 10 31患者主诉创口疼痛减轻 28 术后护理诊断3 2008年10月29日部分生活自理能力受限 与手术后输液 患肢制动有关预期目标 患者输液 患肢制动期间基本生活需要得到满足 29 护理措施 1 评估患者的需要及自理程度 2 定时巡视病房及时解决患者需求 3 教会病人使用呼叫器 并将呼叫器及常用物品放于健侧处 效果评价 2008 11 4患者输液 患肢制动期间基本生活需要得到满足 30 术后护理诊断4 2008年10月29日潜在并发症 创口感染 皮下积血 积液 皮瓣坏死 患肢上肢水肿预期目标 患者术后减少并发症发生 31 护理措施 1 鼓励患者深呼吸 有效咳嗽 防止肺部并发症发生 2 保持引流管通畅 保持持续有效的负压吸引 妥善固定 观察引流液的色 质 量的变化 患者术后引流管通畅引出血性液体 伤口敷料清洁 胸带加压固定良好 10月29日引流为105ml 10月30日引流为62ml 10月31日引流为50ml 11月1日引流为40ml 11月2日引流为35ml 11月3日引流为26ml 11月4日引流为10ml 患者取半卧位 以利于呼吸和引流 做好记录 32 3 指导患者下床活动时勿将引流管高于创口 防止引流液返流 4 观察患侧上肢皮温 血运 感觉及活动 如包扎过紧 可出现脉搏扪不清 皮肤发紫 发冷等 5 保持胸带包扎松紧度适宜 使皮瓣与胸壁贴合紧密 若发现异常情况 应及时报告医生 协助处理 33 6 避免在患侧上肢静脉输液 注射 抽血 测血压及避免提重物 制定患侧上肢功能锻炼计划 并协助实施 7 按医嘱预防性使用抗生素 效果评价 2008 11 4患者未发生并发症 血常规WBC8 8 109 L 11月2日 34 术后护理诊断5 2008年10月29日有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动 术后患肢活动不当有关预期目标 患者术后能熟练进行肢体功能锻炼 未出现废用综合征 35 护理措施 1 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因 说明肢体功能锻炼的重要性及目的 是使其能积极配合 2 帮助患者制定患肢功能锻炼计划 a术后当天 适当抬高患肢并制动 b术后第1 2天 握拳 伸指 屈腕活动 c术后第3 4天 屈肘活动 d术后第5 7天 患肢做抬上臂活动 避免外展 36 e术后第8天 鼓励患者自己进食 梳理头发 洗脸等肩部活动 逐步增加肩部活动范围 f术后第10天起 指导患者做上臂的全关节活动 进行手指爬墙活动 画圈 滑轮运动 手臂摇摆运动 用患侧手梳头或经头顶摸至对侧耳廓 3 做好心理护理 多与患者沟通 告诉其功能的恢复是个循序渐进的过程 效果评价 2008 11 4患肢已能做抬上臂活动 37 术后护理诊断6 2008年10月30日睡眠形态紊乱 与担心预后有关预期目标 住院期间患者睡眠形态紊乱得到改善 每晚连续睡眠6 8小时 晨起后精神好 38 护理措施 1 加强心理护理 做好患者及家属 尤其是丈夫 的思想工作 让家属多关心患者 使其得到良好的情感支持 2 向患者讲解此病的预后及成功病例 增加其康复的信心 3 护士及家属要多和患者交流 使其拥有轻松愉快的心情 4 创造安静的环境 促进患者睡眠 效果评价 2008 11 1患者睡眠形态紊乱已得到改善 晚间连续睡眠6小时 晨起后精神好 39 术后护理诊断7 2008年10月30日便秘 与术后卧床 使用镇痛泵有关预期目标 患者2日内自行排便 40 护理措施 1 指导患者进食清淡易消化饮食及富含纤维素的绿叶蔬菜 2 指导患者多下床活动 以促进肠蠕动 3 指导患者每日多饮水 以保证肠道水份 4 必要时遵医嘱给予润肠药 效果评价 2008年11月1日患者自行排便 为成形软便 41 术后护理诊断8 2008年10月5日焦虑 与担心化疗副作用 脱发有关 预期目标 患者出院前焦虑减轻 42 护理措施 1 向患者讲解化疗的意义及必要性 护士多与患者交谈 耐心听取患者倾述 对于患者提出的疑问 做耐心细致的解释 简单讲解化疗过程 副作用 使患者了解相关知识 减少不必要的担心 2 向患者讲解化疗期间合理饮食 加强营养 可以增强身体免疫力 化疗结束后头发能自然生长 3 患者在化疗脱发期间 可以佩戴假发 4 向患者介绍化疗结束后长出头发的病例 减轻患者的焦虑 待评价 43 阶段小结 患者李某某 女性 45岁 于2008年10月27日门诊以 右乳肿物性质待查 右乳癌 收入院 入院后经充分术前准备和心理护理后于2008 10 29在全麻下行 右乳癌保乳根治术 术后给予抗炎 止血 补液 止痛等对症治疗和精心护理 现患者入院第10天 术后第7天 神志清楚 伤口处敷料清洁 胸带加压固定良好 伤口置引流管8天 引流管通畅 引出血性液体共328ml 患肢手指 腕部 肘关节活动自如 患肢无水肿 未发生并发症 睡眠好 对康复锻炼方面的知识已掌握 已拥有良好心态 树立了战胜疾病的信心 但对术后化疗存在一定程度的焦虑 需要医护人员作好相应的心理疏导 44 出院指导 1 饮食 进食高蛋白 高维生素 高营养 粗纤维的食物 如 牛奶 鱼 虾 蛋 受肉类 多吃芹菜 菠菜 胡萝卜 避免高脂 如动物内脏 及辛辣刺激性食物 2 休息 生活要有规律 适量运动 避免过劳 3 精神方面 保持心情舒畅 学会自我调解 如听音乐 避免情绪激动 45 4 上肢功能的锻炼 出院后 努力去做常规的生活活动 如洗脸 梳头 扫地 提轻物 应继续坚持患肢的功能锻炼 应重复做上述的各项练习 在术后1 2月即可完全恢复肩部关节运动 基本上达到抬举自如的程度 并教会病人对乳房进行自查的方法 5 复查方面 一周后门诊复查 遵医嘱接受放化疗治疗 如出现下列情况及时复查 1 患侧胸壁出现肿块 腋窝 锁骨上淋巴结肿大 2 对侧乳房扪及肿块 3 出现咳嗽 胸痛 消瘦 乏力等症状 6 避免患侧上肢损伤 如有及时就诊治疗 46 乳腺癌的相关知识 47 近年来 乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势 发病年龄越来越年轻 传统的手术疗法是完全切除患侧乳房并清扫腋窝淋巴结 使此类患者承受失去乳房的痛苦和巨大的手术打击 现代观点认为 乳腺癌是一种全身性疾病 局部术式的扩大并不能改变病人的预后 国际上对乳腺癌的术式是越做越小 乳腺癌的治疗观念已经由过去 最大的耐受性治疗 转化为 最小的有效性治疗 48 早期乳腺癌 保乳手术 开展现状欧美 超过50 新加坡 70 80 日本 香港 超过30 中国大陆 低于10 多年来医学界通过七万多病例进行对照 术后3年 5年 15年的生存率没有区别 49 保乳手术的适应症 50 欧美国家 原发肿瘤 5cm原发肿瘤 5cm 新辅助化疗后肿瘤缩小中国 态度谨慎原发肿瘤 3cm单发 周围型腋窝淋巴结临床阴性适当考虑肿瘤与乳腺体积的比例患者要求保乳 51 乳腺癌病因 52 1 乳癌家族史 2 长期使用雌激素药物 3 初潮过早 12岁 绝经过迟 52岁 4 营养过度 肥胖 高脂饮食 不良生活方式等 53 病理类型 1 非浸润性癌2 早期浸润性癌3 浸润性特殊癌4 浸润性非特殊癌5 其他罕见癌 54 转移途径 1 局部扩展2 淋巴转移3 血运转移 55 临床表现 56 1 肿块 2 乳头溢液 3 乳房变形 4 乳头变化 5 疼痛 6 皮肤改变 7 腋窝淋巴结或锁骨下淋巴结肿大 8 患侧上肢出现淋巴性水肿 57 乳腺癌的辅助检查 58 1 X线诊断 年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤 同时其乳腺组织较致密 一般不易作出诊断及鉴别 因而对35岁以下的妇女不主张作乳腺照相检查2 乳腺B超检查3 针吸细胞学检查是鉴别诊断的重要手段 其诊断正确率已达到95 以上 59 乳腺癌分期 1 第 期 肿瘤 5cm 或肿瘤不论大小 但侵犯皮肤或胸壁或伴有锁骨上淋巴结 但无转移 4 第 期 肿瘤不论大小 淋巴结 或 有远处转移 60 通过临床分期 可使患者选择最佳的治疗方案第 期 选择局部治疗 手术和放疗 第 期 选择手术和辅助化疗 第 期 选择改良根治手术 可考虑先作放疗 此外也可采用联合化疗 第 或复发 治疗目的主要是解除症状 因此 临床分期对制定治疗方案有其重要指导价值 61 治疗 局部 主要 手术治疗 放射治疗 全身 化疗 内分泌治疗 中药治疗 手术 1 扩大根治术 2050 1 切除全部乳腺组织 2 切除胸大肌 胸小肌 3 腋淋巴结做彻底清除 62 2 改良根治术 20 60 与传统根治术的主要区别是减少对机体的破坏 保留了胸大肌 使患侧上肢的内旋 内收和爬攀等功能得到了充分保存 3 保乳术 新进展 20 80 已作为 期乳腺癌的首选方式 63 保乳手术 乳腺切口与腋窝切口分开 肿瘤位于乳头上方行弧形切口肿瘤位于乳头下方行放射状切口腋窝清扫另做一平行于腋褶线的弧形切口 长约5 6cm 64 肿瘤在距离乳头两厘米以内的患者为什么不适合进行保乳手术 65 乳腺癌术后常见并发症及处理 66 1 皮下积液 多因皮瓣活动遗留空腔 皮下渗液引流不畅所致 可采用创面持续负压引流及皮瓣良好的固定来防止 2 皮瓣坏死 是最常见的一种术后并发症 轻者皮瓣边缘坏死 因范围有限 一般不影响创口愈合 坏死范围较大者 应及时将坏死部分剪除 清创换药 作好植皮前的创面准备 以便早期植皮 67 3 患侧上肢淋巴水肿 引起上肢肿胀的原因很多 如腋窝积液 头静脉结扎 切口延至上臂 腋下广泛转移 术后上臂活动迟延等 为防止上肢水肿 最好消除诱因 已出现水肿时 宜抬高患肢 使用弹力绷带包扎 避免过劳及预防感染 68 4 术后感染 创口感染是引起上肢肿胀的重要原因 并可见皮瓣边缘坏死 感染 腋窝积液持续时间过长 或反复引流不畅 亦可发生感染 此时 局部应积极合理换药 清除不利于伤口愈合的因素 同时也应给予足量的抗生素 控制感染 69 术后伤口加压包扎的目的 70 主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁 防止皮瓣松脱而造成皮下积液 皮瓣坏死 71 手术后为什么不能在患侧上肢进行注射 测压 72 因为术中对同侧腋窝 胸部的血管 淋巴管等造成损伤 术后患侧又加压包扎 患侧上肢血运循环相对较差 故不宜行注射及测压 抽血等 73 为什么术后早期患侧上肢避免外展 患侧肩关节要制动 74 胸腔闭式引流的目的是什么 75 1 引流胸膜腔内渗液 血液及气体 2 重建胸膜腔内负压 维持纵隔的正常位置 3 促进肺的膨胀 76 如何保持胸腔闭式引流的通畅 77 1 引流管勿受压 扭曲 打折 2 引流管长短要适宜 太短宜受牵拉而脱落 过长宜使管弯曲 下垂 影响排气 排液 3 观察长管水柱的波动 正常情况下水柱高于水面8 10厘米左右 4 引流管有血块堵塞时 长管水柱的波动消失 应及时用手挤压皮管使之通畅 但禁止用生理盐水冲洗 78 胸腔闭式引流的护理 79 1 保持引流通畅 2 保持水封瓶和引流管的无菌 3 保持水封瓶的密闭状态 4 鼓励病人作咳嗽及深呼吸动作 有利于胸腔内气体液体的迅速排出 使肺早期扩张 5 引流管的长玻璃管下端应在水面下2 5厘米 使胸腔保持一定负压 避免因长管在水面下太浅引起张力性气胸 或太深不利于气液体的排出 6 水封瓶必须低于病人胸腔 搬动病人时不可高举瓶子 避免瓶内液体倒流入胸腔 7 注意引流液的性质和量 并做好记录 80 如何预防术后发生肺不张 81 1 胸部手术病人术前练习腹式呼吸 腹部手术病人练习胸式呼吸 使术后能维持正常呼吸 2 吸烟的病人 术前一周应停止吸烟 减少上呼吸道分泌物 3 由呼吸道感染的病人 应控制感染后再接受手术治疗 4 避免术中或术后发生呕吐和误吸 术前常规禁食 麻醉期间应平卧侧头位 尽量吸出气管内分泌物 5 术后鼓励和协助病人作深呼吸和咳痰 适当变换体位 定时做雾化吸入 82 深呼吸的方法 83 患者缓慢用力深吸气 在吸气末停滞1 2秒钟 然后缓慢呼气 84 有效咳嗽的方法 85 病人取舒适体位 先行5 6次深呼吸 然后深吸气 保持张口状 先咳一次使痰液咳至咽部 再用力将痰液