执业医师考试备考辅导精神病学第三节　精神检查

精神病学第三节精神检查一、精神检查方法精神检查是通过观察和交谈来检查患者精神状态的一种方法。观察患者的一般表现、情感反应、动作与行为，也可以发现有无错觉或幻觉、自发言语等。通过交谈了解患难与共者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。通过相应的躯体检查以了解患者有无抗拒、蜡样屈曲；若要了解有无模仿，不自主服从时，医生要作出一些吩咐和动作，并观察患者的反应。交谈应在自由畅谈的气氛中进行，避免审问式。由于病情不同，交谈方式应随机应变。有的患者一见如故，滔滔不绝，此时应注意观察患者表情、动作、言语表达方式、语句的连贯性，以及与环境的关系，必要时的插话以转移话题获得所需资料；有的患者说话虽多，但自言自语，连贯性差，结构松散，与环境缺乏联系，虽对提问有短暂的切题应答，但易迅速转移话题，或答不切题，此时除观察外，还要耐心提问，不能急躁；对有敏感、猜疑、敌对情绪的患者，可于开始交谈时作一些适当解析，以消除其疑虑，谈话时不作记录，对所谈内容不要轻率评论，不表示赞同或否定，当谈及关键问题又有怀疑警惕态度时，要鼓励其谈下去。保证不泄露秘密等。在交谈过程中的记录要有选择性、针对性（即有助于反映精神状态的内容）。医生的提问用直阵式写在记录纸左侧，患者答语也用直阵式写在纸的右侧，尽量引用原句，以保持真实性，并在括号内说明答话时的表情、态度、反应速度等。谈话方式可灵活应用，但记录应按一定格式以便整理。谈话应由浅入深，从日常生活等逐渐过渡到与疾病有关症状，可从姓名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起，逐步深入。若谈不下去时，也可根据病史中资料作提问。记录方式举例问答“你叫什么名字？”（眼注视医生，高声回答）“你叫什么名字！你叫什么名字？”（突然大哭）二、 精神检查项目与内容（一）一般表现：包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。（二）意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问“你对今后有何打算？”“在医院里你感到生活得怎样？”“有何要求？”等。观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症等。（三）情感：既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗？”“为什么高兴？”“你最近的兴趣如何？”“为什么不感兴趣？”等。在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现协调一致。（四）感知：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质，如问“你是否经常听到有人在说你什么？”“说话的声音是一个人还是许多人？”“是男人的声音还是女人的声音？”“这声音熟悉不熟悉？”“声音来自何处？”“旁人听到没有？”“当你思考时是否立即听到声音？”“你看见什么人或特殊的形象吗？”“有否闻到某种特殊的气味？”“你觉得食物味道如何？”“你身上是否有像电流通过的感觉？”“你感到身体内部都好吗？”。若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时，可能有错视或幻视；以棉花塞耳或鼻时可能有幻听或幻嗅；以猜疑目光注视并拒食时可能有幻味。（五）言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语，言语增多或减少、中断；回答是否切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验，如问：“你觉得自己可完全控制思考吗？”“有否觉得自己思考受别人支配？”或突然思考消失，或有某种思考插入你的脑中？“”对这些现象你有什么想法？“，应以患者的原话摘要如实记录。（六）思维：通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱旨，使其愿意倾吐“真情”；对妄想内容不要轻易说服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄想内容更加坚信不疑。如问：“邻居或单位同志对你好吗？”“有否经常同你作对，或谈你什么？”（被害妄想），“你常觉得旁人一举一动与你有关吗？为什么？”（关系妄想），“你爱人对你好吗？感情怎样？”（嫉妒妄想），“你有否觉得自己的思想和一举一动都受帝人或某种仪器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什么创造或发明？”（夸大妄想），“你有否感到某种想法在头脑中反复出现？有意义吗？能不去想吗？你的体会怎样？”（强迫观念）。有关妄想的内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外，有时可以从患者表情及行动中得到线索。（七）定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。如问：“今天是何年何月何日，星期几？”，“这里是什么地方？”“这人是谁？”“你叫什么名字？多大岁数？作何工作？”记录患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现定向障碍。（八）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问：“今日早餐吃的什么？”“何时来此？何人陪送？”“今日何时离家？如何到达这里？”“你何时参军？以前做什么工作？到过哪些地方？”等。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。（九）计算：用心算连续递减，如何0793，86，79，2.有错误时在相应数字下划“一”标出，如93，86，83，66.此法虽简单，但有助于了解病人的注意、计算及数字保持能力，是测定智力常用的方法。07有困难时可改用03，或用个位、十位数加减法检查。也可用简单计算，如“一斤苹果为1元3角，买3斤需多少钱？”计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。（十）常识：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识，如问：“一年中有哪些季节？”“春季与秋季有何不同？”“一年中有哪些重要节假日？”“我国有哪些大城市？”等。检查结果用良好、欠良、不良来描述。（十一）判断：提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。如问：“牛和马有什么共同点与不同点？”。判断结果分为良好、欠良、不良。（十二）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力。如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么说自己有病？”检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。