安徽省感染病专业质控中心医疗安全督查表（2017年）

附件 1 安徽省感染病专业质控中心医疗安全督查表 2017 年 序号序号检查内容检查内容 分分 值值 检查方法检查方法考核评分标准考核评分标准亮点与不足亮点与不足 得得 分分 一一科室管理科室管理 1818 1 制度健全 4 查看资料 现场抽查 1 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全 2 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责 疾病诊断治疗规范 专科医疗护 理工作流程 风险管理应急预案 医院感染控制常规等 3 医护人员知晓各项制度 本岗位职责与应急预案 一项不符合扣 0 5 2 分 2 质控小组 5 查看资料 1 成立科室质控小组 制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标 2 科主任是质控小组负责人 小组内分工合理 有专职或兼职人员负责院感工作 3 每月开展质控活动并有记录 至少每季度对质量问题进行分析和持续改进 一项不符合扣 1 2 分 3 科室管理记录 3 查看资料 科室建立交班本 疑难病例讨论本 危重病例讨论本 死亡病例讨论本 危急值登记本 医疗安全 不良 事件登记本等 各项记录及时 规范 准确 一项不符合扣 0 5 分 4 仪器 设备 物品 管理 6 现场查看 1 诊疗 抢救用仪器 设备 药物等处于完好备用状态 2 抢救用面罩 复苏气囊 气管插管等物品 管理有缺陷或抢救用物不适用 此项不得 分 序号序号检查内容检查内容 分分 值值 检查方法检查方法考核评分标准考核评分标准亮点与不足亮点与不足 得得 分分 二二 落实医疗质量管理落实医疗质量管理 制度 重点是核心制度 重点是核心 制度制度 6060 抽查 10 份病历 慢性乙型肝炎 2 例 肝衰竭 2 例 肝硬化失代偿期 包括并发症 2 例 不明原因发热 2 例 死亡病例 2 份 病历要求患者住院时间超过 1 周以上 抽查病历病案号为 1 落实首诊负责制度 2 抽查门诊 病历 1 首诊医生不推诿患者 特别是对急 危重患者的检查 诊断 治疗 转科和转院等工 作负责到底 2 首诊医生完成检诊和病历书写 会诊前完成必要的处置 3 危急患者先抢救再办有关手续 4 首诊病例转诊符合程序规定和制度 一项不符合扣 1 分 2 落实三级医师查房 制度 8 抽查病历 1 各级医师按规定查房 2 查房内容符合要求 3 保护患者隐私和知情同意权 4 三级查房病程记录符合要求 一项未做到扣 1 分 3 会诊制度落实 2 抽查病历 现场抽查 1 会诊医师资质 会诊时限符合要求 2 会诊单 会诊记录完整 规范 上述一项不符合扣 1 分 序号序号检查内容检查内容 分分 值值 检查方法检查方法考核评分标准考核评分标准亮点与不足亮点与不足 得得 分分 4 值班及交接班制度 落实 8 查看资料 询问值班 医生对重 点患者是 否掌握 1 值班医师有资质及配班符合要求 一线班 二线班 住院总在规定时间内查实在岗 2 科室有交接班登记本 并规范执行交接班制度 3 危 重 新入院患者有记录 有交接班 4 抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握 值班医师资质不符合扣 2 分 交接班本记录不连续 每缺 1 次记录扣 1 分 当日交接 班的记录不全 缺交接重点扣 1 分 值班医师对重点患者情况未掌握扣 1 分 交接班本 未记录 交班 危急值处置情况的扣 1 分 5 疑难 危重病例讨 论制度 6抽查病历 1 有疑难 危重病例讨论制度 按照规范要求进行疑难病例讨论 2 讨论由科主任或具有高级职称的医师主持 3 在科室疑难病例讨论本上规范记录 一项不符合扣 1 分 6 急危重患者抢救制 度 8 抽查病历 查看资料 1 治疗组长在患者被确定为病危或病重后 24 小时内须查看患者做病情评估 2 危重患者抢救主持人资质应符合规定 抢救记录及时完成 记录内容符合规范 3 对病危 病重患者 经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录 请患者家 属签字确认 及时开具 病危 病重通知单 家属签字后存入病例一份 4 临床科室必须备有抢救车 所有抢救药品 设备和器材均适用于儿科且处于完好备用 状态 有专人负责管理 抢救物品有缺陷扣 3 分 其余一项不符合扣 1 分 7 死亡病例讨论 6 抽查病历 查看资料 1 死亡病历每例均及时讨论 主持人为副主任医师及以上人员 2 讨论程序 记录内容符合规范要求 检查科室 2 例死亡病例讨论记录 讨论不规范扣 1 分 记录不规范 未记录发言人具 体意见 对死亡原因分析不足 无上级医师参加 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名 每例扣 1 分 序号序号检查内容检查内容 分分 值值 检查方法检查方法考核评分标准考核评分标准亮点与不足亮点与不足 得得 分分 8 查对制度 2 现场查看 1 患者按规定佩戴腕带 2 医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法 姓名 性别 年龄 出生年月 病历号等 识别患者身份 一项不符合扣 1 分 9 三级医院感染病科 必备技术项目 人 工肝 肝穿刺 4 抽查病历 查看资料 1 查看场地设备 2 查看运用人工肝技术 肝穿刺方法进行诊断治疗患者病历各 1 份 一项不符合扣 2 分 10 新技术和新项目准 入制度 近 3 年 2 查看资料 1 执行新技术和新项目准入制度 2 新技术开展申请规范 有可行性论证和安全保障措施 通过伦理委员会批准 一项不符合扣 1 分 11 抗菌药物分级管理 制度 8 抽查病历 查看资料 1 有抗菌药物分级管理制度 有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核 2 临床应用非限制使用 限制使用与特殊使用抗生素符合规范 3 将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容 一项不符合扣 1 分 12 临床用血管理制度4 抽查病例 查看资料 1 有输血管理相关制度 2 掌握输血指征 申请 审批符合规范 3 履行告知义务 签署输血同意书 4 各种登记 记录齐全 抽查 2 份输血病历 一项不符合规范扣 1 分 三三 医疗安全风险管医疗安全风险管 理理 20 序号序号检查内容检查内容 分分 值值 检查方法检查方法考核评分标准考核评分标准亮点与不足亮点与不足 得得 分分 1 制度 预案 4 查看资料 现场抽查 1 有医疗安全与风险防范相关工作制度 应急预案 包括风险识别 评估 分析 处理 和监控等内容 医护人员熟知制度及预案 2 具有预防患者意外伤害的设施 病床有护栏且规范使用 病床传呼系统能正常使用 开水炉防止烫伤的防护设施有效 病区有防滑 防跌倒宣教等 一项未做到扣 0 5 1 分 2 临床 危急值 管 理 6 查看资料 现场抽查 1 建立 危急值 报告制度及流程 确定 危急值 项目 2 建立危急值登记本 规范 准确记录患者识别信息 检查 验 结果和报告者的信息 3 病历中有医师及时追踪处置的记录 一项不符合规范扣 2 分 3 医疗安全 不良 事件管理 6 查看资料 现场抽查 1 有不良事件上报管理制度与工作流程 有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制 医护人员熟知该内容 2 每百张实际开放床位年报告医疗安全 不良 事件 10 件 有定期分析改进 3 重大医疗安全事件无瞒报 漏报 对重大不安全事件进行根因分析 非预期的死亡 二次入院 严重并发症 医疗事故 纠纷等 一项不符合规范扣 2 分 4 感染病重症监护室 管理 4 查看资料 现场抽查 1 建筑布局和设施符合医院感染管理要求 2 NICU 床位数占新生儿病房的 20 以上 PICU 床位数应达所在医院儿童病床数的 5 以 上 3 仪器 设备 药品满足使用并处于完好备用状态 4 医护人员能够熟练 正确使用各种抢救设备 熟练掌握心肺复苏的基本技能 5 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估 严格执行患者入 出重症监护病房 的标准 一项未做到扣 2 分 没有重症监护室不得