执业医师考试备考辅导医学心理学第三节　思维障碍

医学心理学第三节思维障碍思维是人脑对客观事物的间接和概括的反映。这就是说，思维过程是利用已知的知识为媒介，不依靠实际物体来进行。同时，它反映事物的本质和事物间的内部联系。思维过程包括分析、综合、比较、抽象、概括、判断和推理等基本过程，通过联想和逻辑过程来实现。分析指把事物的各个特征加以区分；综合指将事物的各个特性联系成一个整体；比较指将一事物与他事物加以对照，确定其异同；概括指抽出一类事物的共同特点，摒弃其个别特点。思维是借助词语形成概念进行的。确定这一概念与另一概念的关系，是判断的过程。在已有判断基础上作出新的判断，是推理的过程。思维是人脑的功能，又受个体以往经验社会文化背景的制约。因此，人脑的功能状态个体的心理状态（需要动机情绪人格等）和社会文化背景都能影响思维过程。正常思维过程具有目的性连贯性逻辑性。思维内容付诸实践则产生一定效果，并能接受现实检验自行矫正错误。此外，进行思维的人都有相应的内省体验，知道自己思维活动属于自身，为自己所控制。如果思维过程和内容发和异常时，上述正常思维特征常有改变，称为思维障碍，是精神病人的一组重要症状。由于思维是通过语言表达的，所以检查思维有无障碍主要通过和病人的谈话来发现，有时也要收集病人的书面材料，并听取病人对其行为的解释。思维障碍有多种不同的分类，在临床上，目前倾向分为四类：思维速度障碍，例如思维过程加快（意念飘忽）或迟缓。思维形式障碍，亦称联想障碍，主要表现联想结构的松弛缺乏目的指向、象征误用，不合逻辑。例如，思维散漫病理性象征思维等。思维控制障碍，指病人感到思维不属于自己，思维活动失去自主性，或觉得为外力控制。例如思维剥夺思维插入思维播散等体验。思维内容障碍，例如妄想类妄想观念强迫观念等。这种分类适合临床诊断需要，但比较集中于精神分裂症思维障碍的研究，以器质性脑病或其他精神的思维障碍关注较少。从心理病理学角度，据BTCK的意见，思维障碍的性质可分为以下三类：概括过程的障碍，包括概括水平下降和倒错。思维动力障碍。思维动机成分的障碍。这种分类方法不是根据现象描述，而是试图根据思维过程自身的特征分类，本节拟据此进行讨论。一、概括过程障碍概括是抽出一类事物的共同特点，摒弃其个别特点。概括是揭示事物的现象和本质之间联系的一种过程。概括过程障碍又分为两类：1.概括水平下降，指患者抓不住事物的本质特征，常根据事物局部的具体特征进行判断，不能进行抽象的概括，不会分析自己面临的情况。弥漫性脑病变精神发育迟滞患者因有智能障碍，常常导致概括水平下降。例如，用若干大小、长短不同的木块让病人做分类试验。一位精神发育迟滞病人都将最长、大、小和最短小的四块归为一类。他说是长的是“爸爸”、大的是“妈妈”、小的是“哥哥”、最短的是“妹妹”。这表明病人不能根据事物固有特征进行抽象概括，因而不能正确区分事物，不能正确分类。2.概括过程倒错，指病人常根据事物的一个偶然的现象，力图从“理论立场”来对待，以空洞抽象的原则来说明事物的相互联系，结果导致思维离奇古怪，不符合现实，令人费解。常见于精神分裂的联想障碍。例，男，岁，一年来逐渐出现性格古怪行为离奇经常拒食或吃饭时不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃猪肝，说“吃了猪肝自己会变成猪”。自称“大脑神经细胞被人偷窃了”入院后诊断为精神分裂症。问他拒食原因，答道：“吃饭时米会感到痛苦”，问他根据什么，则答：“过去妈妈说过植物也有神经系统的”。例，男，29岁，断言半年来姑母要害他而入院，诊断为精神分裂症。精神检查证实病人确有被迫害妄想，坚信姑母要将表妹强嫁于他。病人为此十分气愤，认为近亲结婚是绝对不会答应的。问他这种想法的根据时，病人说一天他去姑母家，表妹拿了一碟玫瑰酥与核桃酥请他吃。他认为玫瑰是爱情的表示，核桃是合起来志同道合的意思，因而他断定表妹看中了他。并说以后姑母又串通其他人采取了一系列的行动，逼他就范。很显然，前一例的推理不合逻辑，后一例将具体事物与抽象概念混淆起来了（即病理性象征性思维）。二、思维动力障碍指思维过程的速度和判断推理稳定性的改变。躁狂症患者思维过程加速，出现意念飘忽（flight of ideas）此时病人情感高涨，谈笑风生，思如潮涌，口若悬河，后一句话与前一句话可有音韵或表面意义上的连接，被称为感染性欢乐。现引述一例说明躁狂症时思维加速意念飘忽的特点。例 ，女，33岁，母有躁狂症症。二年前有过失眠抑郁浑身无力甚至悲观消极数月。近2周出现躁狂发作、言语增多、内容夸大，自称：“我现在讲话象黄河之水，汹涌澎湃，一泻千里”。“讲话讲得快，心理充满乐观”。“我现在记忆力特别好，比以前聪明”。医生问她几岁，答道：“三十三，三月初三生，三月桃花开，开花结果给猴吃，我正好是属猴的”。睡眠需要减少，认为一天二三小时睡眠已足，在病房爱管闲事，唱歌跳舞，稍不如意，则大发脾气。反之，抑郁症患者思维过程减慢，观念产生减少，构思困难。有些精神分裂症病人表现思维过程突然中断阻隔，主观上有思维被夺（thought deprivation）的体验。癫痫病人不放过事物的细节，力求精确和包罗无遗，叙述中添加许多不必要的枝节。虽然最终仍能回到正题，但大大延缓了到达目标的时间，称为病理性赘述（circumstantiality）。这种现象亦可见于少数脑外伤、精神发育迟滞或老年性精神病早期。重复出现的观念或思维，虽明知不必要，但不能摆脱，称为强迫观念（obsessional thoughts），有强迫性回忆强迫性疑虑和强迫性穷思竭虑等形式。其特征在于病人知道其不合理，并力图克制，因而多伴焦虑性情绪，求治心切，但思维的属性并无改变，强迫观念在抑郁时往往增多。多见于强迫症，但亦可见于抑郁症、精神分裂症早期或脑器质性病变。例，女，30岁，近2年来常重复出现下列想法：认为她可能把癌传到她家里，尤其怕把癌传给她的父母。因为她听说接触有疣的患者能传上疣，为了减少传播癌的可能性，她开始过度洗涤。每天洗手达5次，每日3块肥皂，还要反复洗澡洗头发，因为害怕把癌传到家中。她说：“当我洗到自己满意时，我觉得很轻松”。诊断强迫症，经行为治疗（暴露法）后好转。三、思维动机成分的障碍正常思维特点之一是目的指向性。思维的目的指向取决于人的需要，因此，思维过程受动机成分的制约。如果思维过程受到偶然的、表面的动机成分的影响和干扰，则联想“好像是同时按不同轨道进行”，形成“多向思维”，则使思维过程的目的性不明，缺乏中心。临床上见到的“联想散漫”（incoheence of thinking ）“思维插入”（thought insertion）等就是这类思维障碍的例子。严重的联想散漫可以出现思路失去连贯性，观念之间失去内在联系。虽然个别句子有一定意义，但整个语句既无中心，也无任何意义。例如一个精神分裂症病人回答关于他去上海南京路干什么时，说：“南京路上好八连，英国领事馆门口有两个警察，我是第五条好汉，蓝墨水点点在面孔上，上就是下，下就是下”。这种现象被称为思维破裂。如果一个精神病人在意识清晰情感平稳情况下，在疾病纵向过程中经常出现这类思维障碍，被认为是诊断精神分裂症的有力证据。四、思维内容障碍1妄想思维内容没有或缺乏事实根据，难以动摇，与病人的社会地位和文体水平不相称的病理信念，就是所谓妄想。妄想是精神病（psychosis）确定无疑的征象。妄想的内容有多种多样，有被害、关系、物理影响、夸大、罪恶、嫉妒、钟情、疑病等。多见于精神分裂症偏执型、偏执性精神病、情感性精神病与器质性精神病。其中，认为自已受到外力操纵，被电脑、原子能、激光控制的被控制感（delusion of being controled）和觉得自己正在想的内容已为周围一切人所洞悉的被洞悉感（feeling of being revealed），以精神分裂症最多见。妄想的内容常由病人的经历、社会文化背景所决定，随时代发展而有变动。如果说几十年之前，妄想有较多的神鬼、催眠术之类的内容，那么，当今，由于科学的发展，妄想有较多的电脑、激光的内容也就毫不奇怪了。病人对妄想内容大多深信不疑，因此和病人争论是徒劳的。病人往往按其妄想行事，可能引起危险的行为。如被害妄想、嫉妒妄想可能攻击其妄想的对象。嫉妒妄想病人伤害自己妻子、与自己丈夫争吵、对配偶跟踪盯梢相当常见。罪恶妄想可能引起拒食、自杀。还有些妄想病人，有被害、关系等内容，可以到处写信申诉或控告。妄想结构的系统性有不同程度，常与人格的完整性有关。人格损害严重，妄想常支离破碎。反之，妄想比较系统，有较强的逻辑推理者，表明其人格相对比较完整，智力亦颇高。妄想形成的确切原理尚不明了。有人分为原发性妄想与继发性妄想两类。原发性者是指一种突如其来的、不能以病人所处的环境和心理背景解释，具有象征意义的病态信念。此时病人既无知觉障碍，亦无智能理解障碍。多见于精神分裂症，也可见于癫痫性精神病等器质性病变。如一位精神分裂症女病人无端断定另一个女病人是她已故丈夫的化身。她说：“虽然他的外貌是女的，但是他的灵魂是男的，他的鼻子和我丈夫的一模一样。”还有一位男性精神分裂症病人，一天从外地乘火车回上海，一下火车突然发觉车站上有一种异样的紧张气氛，有些人注视着他，另一些人都对着他报之以微笑。接着他发生了被迫害妄想。继发性者是指妄想继发于其他病理心理过程。如幻觉可引起解释性妄想，情感高涨时由于自我评价过高可继发夸大妄想；抑郁情绪由于自身感觉不良、自卑自责可引起疑病妄想、罪恶妄想；偏执性人格者由于生活挫折易产生偏执性妄想；老年性痴呆者，早期由于记忆、智能减退易于出现贫穷妄想、被窃妄想。有时，两个或几个共同生活的情感密切的人发生同样内容的妄想，其中一个是原发的有被害妄想的病人，其他人受暗示或情感影响也对其妄想内容信以为真，称为“感应性妄想”，即所谓“两联性”或“三联性”精神病。2类妄想观念顾名思义，是类似妄想的观念。表现为与处境有关、不很固定的猜疑。这类病人常被称为“类偏狂反应”（paranoid reaction）或“心因性妄想症”（psychogenic paranoid state），其发生可能与以下因素有关：（1）素质：性格多疑的人在遇到困难或挫折时，往往过分敏感，产生过多的猜疑。（2）精神或躯体弱点导致超价观念（overvalued idea）形成：例如有手淫习惯、私生子、身体残缺、自尊心受损、社会地位与其知识水平不相称等均可引起自卑、敏感，形成“超价观念”。