手术室感染管理与SSI预防 PPT课件

手术室医院感染管理与SSI预防手术室涂荣 1 美国1980年手术室发生的前5大错误 Wrongpatient病人错误Wrongprocedure手术错误Improperconsent不适当的手术同意书Unjustifiedspongesharpandinstrumentcount未经验证的纱布 利器和器械的记数Burnsfromequipment设备导致的灼伤 Incorrectsurgery Wrongpatient procedure site side 不正确的手术 错误的病人 手术 部位和体侧 Medicationerrors药物治疗错误FiresintheOR手术室火灾RetainedForeignbody异物残留于体内SurgicalInfection手术感染 2004年手术室发生的前5大错误 2 手术部位感染 SSI 现状SSI危险因素SSI预防对策 3 医院感染与SSI 医院感染美国每年100 000死亡病例200万患者需要治疗每年25亿美元的治疗费用 SSI患者与非SSI患者比较死亡率提高1倍增加60 ICU时间住院天数延长7 5天增加5倍再入院几率 40 60 SSI可预防 4 首先 没有可以接受的感染事件 所有的感染都是可能被预防的 除非能够证明预防措施是无效的 改变观念 GerberdingJL AnnInternMed2002 137 665 670 5 什么是SSI SSI 切口感染SurgicalSiteInfection 手术部位感染取代了原先外科伤口感染 SurgicalWoundInfectionSWI 的名称SSI占医院感染14 16 SSI是外科病人最常见感染 占38 1999 美国CDC颁布SSI预防指南 6 SSI分类 浅表切口SSI深部切口SSI脏器 腔隙SSI 皮肤 皮下组织 深部软组织 器官 腔隙 7 国内SSI的现状 国内SSI仅次于呼吸道 泌尿道感染 占所有医院感染的10 左右 10 SSI 医院感染 其它医院感染 SSI分类 8 医院 上海18所医院14 40825 6武汉同济大学5 05810 37山东省各医院6 75321 48中国医大一附院2 41318 78中山医科大学2 40015 0 延长住院天数 增加费用 国内SSI的现状 9 分析SSI原因 SSI是由很多变量因素产生的复杂的生物学的变化过程较小的研究证实预防措施是有效的预防策略的开展均应考虑每个步骤的可变性 10 SSI危险因素 伤口污染 SSI 11 不可控因素 患者因素 年龄免疫力系统受损糖尿病非手术区域的感染灶伤口分类营养不良吸烟肥胖术前住院天数过长激素 12 可控因素 手术室因素 不恰当的预防性抗生素的使用手术时间过长不恰当的皮肤准备不恰当的外科洗手手术室环境 通风 消毒等状况 手术衣和铺巾手术技术 止血 无菌技术 异物 13 SSI感染的过程 细菌污染 种植 细菌负荷增加 感染 14 SSI细菌来源 手术人员35 口 鼻 手 手术器械10 空气5 Ref ChristopherT Drake Ann Surgery1977 病人皮肤50 15 3种皮肤常驻菌 70 耐一种以上抗生素 NosocomialInfectionNationalSurveillanceService NINSS betweenOctober1997andSeptember2001 SSI微生物分类及来源 美国在预防性抗生素使用的错误率为25 到40 仅根据微生物分类及来源不是常规使用抗生素的理由 16 20 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内 并且不能被局部的抗生素杀灭 手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层 并为感染发生创造条件 正常皮肤菌落 人体各个部位的皮肤菌落数量不同 如 头皮为1x106 腹部为4x104 医务人员手部的菌落数量3 9 104 4 6 106 消毒5小时后 皮肤表面的细菌数量又会恢复 17 18 SSI细菌来源 病人皮肤50 手术室人员35 器械10 附近的区域 地板 层流 伤口 手术室空气5 手术铺巾和薄膜 防水手术衣 手套 手术衣 口罩 粘膜手 身体 Ref ChristopherT Drake Ann Surgery1977 19 RelevanceofBacterialCountsGarvin UrbanRetrospectiveStudyUniversityofNebraska细菌计数临床回顾性研究 研究对象 全髋 全膝手术部位感染病人52名感染病人52名非感染病人皮肤细菌计数 手术部位和背部 p 0 01p 0 02 20 切断SSI的四条途径 手术区域皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室空气消毒 21 去污 无菌区域 无菌表面 必要时 备皮 皮肤消毒 稳定皮肤菌落 铺巾创建无菌区域 持续抗菌 无菌表面 22 控制病人皮肤菌落 23 术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量含有CHG 洗必泰 的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果通常主张术前2 3天开始消毒沐浴 术前抗菌沐浴 24 一项超过700名病人的研究显示 术前沐浴2次 洗必泰减少菌落数达9倍 而碘伏和间三氯二苯脲分别为1 3和1 9倍GaribaldiRA Preventionofintraoperativewoundcontaminationwithchlorhexidineshowerandscrub JHospInfect1988 11 SupplB 5 9 术前抗菌沐浴 25 选择消毒剂 需要时 手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备 AORNRecommendedPractice 使用适当消毒皂液进行皮肤准备 CategoryIB3 7 3 1 准备 1 手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净 需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净 2 器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人 术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤2002消毒技术规范 病人术前皮肤准备 26 备皮 进展 1885年 德国外科医生GustavNewber首先提出术前 剃毛 作为病人准备直到1965年 研究发现剃刀造成的皮肤损伤 可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖过去40余年的研究分析显示 手术前进行备皮和不进行备皮者 手术部位感染发生率无显著差异 如果必须进行备皮 体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者 对剃除体毛和脱毛霜脱毛进行比较的证据尚不充分 CochraneDatabaseSystRev 2 CD004122 27 备皮 美国CDC建议 除非切口周围的毛发干扰手术操作 术前尽量不要去除毛发 CategoryIA 如果须去除毛发 应在术前即刻进行 最好使用电动备皮器 CategoryIA 28 剃毛 剪毛和SSI Alexander ArchSurg1983 118 347 Infections 选择接近手术的时间进行备皮电动备皮器优于剃刀 29 CochraneDatabaseSystRev 2006Apr19 2 3193名病人参加的3项研究比较剃毛和剪毛剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组 RR2 02 95 CI1 21to3 36 30 备皮 AORN推荐 经培训人员才能进行备皮应尽量尽可能接近手术开始时间 除了使用脱毛膏 须准备时间及皮肤测试时间 应在术间外进行 毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染应采用保持皮肤完整的备皮方法 31 备皮与手术的时间间隔越长 感染的发生率越大Seropian Reynolds Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation AmericanJournalofSurgery121 March1971 251 254 32 备皮操作建议 剃刀vs不备皮手术区域无需备皮时 不备皮比剃刀剃毛更利于降低SSI IB 剃刀vs备皮器备皮器备皮是预防SSI的更好的方法 IA 剃刀vs化学脱毛剂腹部清洁伤口手术 化学脱毛剂更利于降低SSI IB 术前备皮的时间使用备皮器备皮 建议术前2小时以内进行 IB 33 手术区域皮肤消毒原则 去除皮肤上的污染和种植的细菌在最短的时间内尽可能的减少常驻菌尽量少的皮肤损伤预防微生物的再繁殖 34 碘伏 含酒精消毒剂和洗必泰是最常见的手术野皮肤消毒剂 对于这些消毒剂对于SSI的风险 没有充分的研究比较其有效性 CentersforDiseaseControlandPrevention GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfections InfectionControlandHospitalEpidemiology Vol20 No4 April1999 病人术前皮肤消毒 FDA标准 快速 广谱 持久活性最低要求干燥部位 2Log 腹部 潮湿部位 3Log 腹股沟 FDATFM 35 皮肤消毒的局限性 皮肤不能被灭菌 大约20 常驻菌不能被外科洗手和皮肤消毒杀灭消毒5小时后 皮肤表面的细菌数量又会恢复 SebbenJE Surgicalantiseptics JAmAcadDermatol 1983ov 9 5 759 65 AyliffeGASurgicalscrubandskindisinfection InfectControl 1984Jan 5 1 23 7 36 如何在手术切口周围创造无菌表面 良好的皮肤消毒 使用带有良好的粘性的手术薄膜 37 无菌区域污染 骨科手术术后 一半的手术衣外层带菌 CharnleyJ EftekharN RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon sbody Lancet 1969Jan25 1 7587 172 3 38 薄膜 卷边 与感染率 AlexanderJW AerniS PlettnerJP Developmentofasafeandeffectiveone minutepreoperativeskinpreparation ArchSurg120 1357 1361 1985 手术开始后1 6小时 翘边处皮肤的带菌量可达102 106 c 39 手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染 WesleyAlexander M D UniversityofCincinnatiMedicalCenter U S A 40 就病人SSI而言 手术薄膜 医生手套手术薄膜翘边 医生手套破损不用手术薄膜 医生不戴手套病人皮肤消毒 医生术前洗手 41 隔离 隔离能够主动阻挡血液 体液 冲洗液甚至空气 并隔绝潜在污染源造瘘口止血带血压计袖带塑料粘贴薄膜可以提供良好的视觉效果 42 医护人员干预措施 外科洗手常规戴手术帽 手术衣 口罩和灭菌外科手套双层手套 可以起到职业防护和降低外科医生手部细菌污染病人伤口的风险的作用手术操作规范手术部位的止血避免死腔伤口严重污染时 应敞开伤口正确选择缝线的材质 43 其它SSI预防措施 预防性抗生素使用 AMP 口服抗生素肠道准备输氧控制病人体温控制血糖 44 医院感染预防观点 GerberdingJL AnnInternMed2002 137 665 670 虽然一些感染可以预防 但仍有许多感染无法避免 每个感染都可能预防 除非被证实不可能 45 ZeroTolerance医院感染 零容忍 理想还是现实 46 Barnes Jewish医院连续24个月 CABG术后胸骨深部感染为 0 47 各国SSI数据 台灣7 1 48 医院 上海18所医院14 40825 6武汉同济大学5 05810 37山东省各医院6 75321 48中国医大一附院2 41318 78中山医科大学2 40015 0 延长住院天数 增加费用 国内SSI的对医院的影响 49 降低SSI的可能性和必要性 SSI是可防可控的SSI的预防取决手术和围手术范围综合措施SSI的下降带给医院社会效益SSI的下降带给医院经济效益60000 1 6001 的SSI率下降600 2 1200增加就诊量1200 1万 1200万增加效益SSI的下降带给手术室尊重手术室是控制SSI