涂银萍：肝脓肿的诊断和治疗

肝脓肿的诊断和治疗北京市垂杨柳医院感染科涂银萍2014 08 03 习题 文献 阿米巴肝脓肿 肝脓肿 hepaticabscess 是由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起的肝组织内单个或多发的化脓性病变 是肝脏的继发性感染性疾病 细菌性肝脓肿 病因学 有明确的肝外感染病灶 迁移性 无明确的肝外感染病灶 隐匿性 国外报道隐匿性肝脓肿占20 60 国内占26 53 一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈 细菌学 致病菌通常与原发灶细菌一致纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯厌氧菌脓肿常为单发预后好混合感染时预后介于两者之间 感染途径 胆道系统 肝动脉 门静脉 淋巴系统 其他 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌 其次为链球菌 类杆菌属 厌氧菌等细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主 门脉系统及全身血液循环系统次之 肝脏外观及与周围器官的关系 细菌性肝脓肿感染途径 门静脉系统23 8 胆道逆行感染60 6 肝动脉感染14 7 临近器官直接侵袭4 0 病理 感染初期 病理 继续发展 肝脓肿的病理 中心为脓液和坏死肝组织 周围有纤维组织包裹 炎症细胞浸润及水肿 临床表现 全身 高热 寒战 乏力等消化系统 肝区疼痛 食欲不振 恶心和呕吐 715例细菌性肝脓肿 高热81 4右季肋区疼痛53 0体重下降27 7肝大47 0恶心 呕吐25 7黄疸25 3食欲减低25 6胸腔积液14 3右肩疼痛24 2膈肌抬高11 3虚弱 不适21 1粗啰音6 3寒战9 8肝摩擦感0 8腹痛8 0 肝脓肿的检查 血液检查 WBC 肝功能 酶 黄疸 X线 右膈肌抬高 局限性隆起和活动受限B超 首选的检查方法 其阳性诊断率可达96 以上CT 阳性率90 病原学检查 血培养 穿刺液 手术病理 BUS可测定脓肿部位 大小及距体表深度 为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供方便穿刺液可做细菌培养及药敏 病理 首选 1 单发或多发的低回声或无回声肿块2 脓肿壁表现强回声 厚薄不等 外壁光滑 内壁不平整 3 脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿4 脓腔的无回声 脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓 环中环征 5 脓肿内出现气体 后方出现狭长带状强回声 肝脓肿的CT表现 肝右叶脓肿CT平扫 BC 示肝右叶一类圆形分房状不均匀低密度区 边缘模糊 增强扫描动脉期 FG 呈边缘性强化 其内多灶分隔影明显强化 静脉期 JK 扫描边界环形强化带显示更加清楚 其内液化坏死区未见强化 穿刺证实 肝右叶脓肿CT平扫 A B 示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶 中间可见少许分隔 增强扫描 C H 见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化 中央低密度区无强化 病灶周围可见充血带 CT平扫 可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶 病灶边缘多数模糊或部分清晰 密度不均 其中心区域CT值略高于水 低于正常肝实质 部分病灶内可见气泡 脓肿周围常出现环状带 称靶征 可为单环 双环和三环 增强后脓腔密度无变化 腔壁有密度不规则增高的强化 称为 环月征 或 日晕征 多房脓肿示单个或多个分隔 分隔多有强化 呈蜂窝样改变 诊断 感染病史 寒战 高热 肝区疼痛 肝肿大X线 B超 肝内厚壁囊性病灶 有气体或液平征象穿刺 抽出脓液 培养 有确诊价值 鉴别诊断 1 胆道感染2 膈下脓肿3 阿米巴脓肿 原发性肝癌 肝炎病史 AFP 等肝囊肿合并感染 无强化 边界清楚肝转移瘤 原发病史 多发 周边分布 牛眼征 2 右膈下脓肿 肝上间隙的膈下脓肿往往继发于化脓性腹膜炎其全身症状和局部体征常比肝脓肿轻 但右肩牵涉痛较显著X线胸片有时可见膈下有气液平面 膈肌轮廓模糊 B超检查往往提示脓肿位于肝实质之外 CT检查可见脓肿呈新月状 鲜有类圆形者 此与肝脓肿不同决定性诊断有时需依赖手术检查 阿米巴肝脓肿 肝脓肿的并发症 肝脓肿可产生三类并发症 即血源播散 继发细菌感染及脓肿穿破膈下脓肿胸腔积液和脓胸急性腹膜炎胆道出血 肝脓肿的治疗 治疗总原则 早期诊断 积极治疗营养支持和对症治疗合理应用抗生素手术治疗 抗生素治疗 全程 足量 规律使用未确定病原菌 联合 广谱 头孢 甲硝唑 氨基苷类药敏试验 选择有效抗生素 1 单独抗生素 适应证急性期肝局限性炎症 脓肿尚未形成 小于4cm 脓肿液化区小于3cm 全身中毒反应轻者或多发性小脓肿 经验性治疗原则 药物获得性感染途径 可能致病菌 经验性治疗 根据可能的致病菌大剂量青霉素或哌拉西林 阿米卡星 甲硝唑克林霉素 阿米卡星或庆大霉素 甲硝唑第三代头孢菌素 喹诺酮类 经验性治疗 胆道途径 青霉素 头孢菌素在胆汁中能达到较高浓度氨基苷类及氯霉素则否 病情 重度感染 尤其病因未明 危重院内感染 单环内酰胺类抗生素 亚胺培南 对阳性菌 阴性菌 需氧菌和厌氧菌 产酶菌株及多重耐药菌不宜作为一线药物使用 抗生素用药原则 在治疗原发病灶的同时 使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法先用广谱抗生素 待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果 再决定是否调整抗生素 2 抗生素 经皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同时 对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓 尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内 可以隔数日反复穿刺吸脓 也可置管引流脓液 同时并冲洗脓腔并注入抗生素 待脓肿缩小 无脓液引出后在拔出引流管 3 抗生素 外科引流 对于较大的肝脓肿 估计有穿破可能已穿破并引起腹膜炎 脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿在全身应用抗生素的同时 应积极进行脓肿外科切开引流术 外科引流 4 抗生素 外科切除 对于慢性厚壁肝脓肿肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷 留有死腔或窦道长期流脓不愈合肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿 且肝叶已严重破坏 失去正常功能者肝叶切除术 抗生素使用疗程国内观点不统一 体温正常2周脓腔小于4CM疗程满30d 国外观点 抗生素单独治疗至少6周 如果有效引流 则在脓腔闭合并且全身症状消失后需要继续使用7天充分引流并静脉使用抗生素至少3周 具体疗程视临床表现及引流情况而定 然后改口服继续治疗1 2个月 预防复发 约翰霍普金斯大学肝脓肿指南 抗生素治疗一般需要2 6周疗程可根据发热是否消退 白细胞计数是否正常来决定 预后 病死率可高达11 31 死亡原因主要是败血症或感染性休克 预后相关因素 年龄体质 肝功能 低蛋白质血症和高胆红素血症 原发病 脓肿数目 多发性 75 7 单发性 23 9 病菌的种类与毒性 耐药菌 厌氧菌治疗开始的早晚 彻底性有无并发症 腹膜炎 胆道出血 脓胸 文献复习 回顾性分析北京协和医院2002年5月 2012年9月收治的58例肝脓肿住院病例发热 腹痛症状多见 有糖尿病史者占86 21 均经影像学检查确诊 并进行血 脓肿穿刺细菌培养 细菌来源 最常见为隐源性 其次为胆源性前三位病原菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希菌及混合菌抗生素 以头孢类联合硝咪唑类为多 其次为喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素应用时间 最短9d 最长87d 治疗方式 16例单纯使用抗菌药物治疗 33例行CT引导下肝穿刺引流治疗 5例行B超引导下肝穿刺引流治疗 4例行手术治疗预后 本组治愈8例 好转49例 死亡1例 病死率1 72 1 下列哪些疾病 最容易合并细菌性肝脓肿 A 下肢化脓性骨髓炎B 坏疽性阑尾炎C 胆结石并发化脓性胆管炎D 开放性肝脏损伤E 胆囊结石并发胆囊炎 4 细菌性肝脓肿的最常见致病菌是A 大肠杆菌 绿脓杆菌和厌氧菌B 大肠杆菌 粪链球菌和厌氧菌C 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌和厌氧菌D 粪链球菌 金黄色葡萄球菌和厌氧菌E 溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌和厌氧菌 5 细菌性肝脓肿的主要治疗是 A 抗生素治疗B 穿刺抽脓 脓腔注入抗生素C 切开引流D 理疗E 内引流术答案 A 补体结合试验阳性B 甲胎蛋白阳性C 右上腹绞痛及黄疸D 穿刺抽出棕褐色脓液E 突发寒战高热 肝区疼痛 肝肿大6 细菌性肝脓肿的特点是7 阿米巴肝脓肿的特点是 52 肝阿米巴病 amebicliverabscess 是肠阿米巴病最常见的并发症主要临床表现为发热 肝大 肝区疼痛 体重下降和贫血等 53 发病机制 溶组织内阿米巴入肝的途径经门静脉经淋巴直接蔓延入肝 54 临床表现 轻重与脓肿的位置 大小及有否继发细菌感染等有关起病缓慢 体温逐渐升高 热型以弛张热型居多 常伴有食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 肝区疼痛及体重下降因肝脓肿部位不同 向肝脏底部发展 疼痛可向右肩部放射 若压迫右肺 则发生右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 位于肝包膜处 较痛 易发生穿破此外尚可引起急性腹膜炎 膈下脓肿 肾周脓肿 阿米巴肝脓肿 56 57 并发症 肝脓肿穿破可引起多种并发症 其中以急性腹膜炎 膈下脓肿和右胸腔积脓较为多见合并细菌感染 58 诊断 血象检查粪便检查脓肿穿刺液检查肝功能检查影像学检查免疫学检查分子生物学检查 59 治疗