护理查房55064PPT课件

护理查房 外ICU陈妍杏2017 09 1 1 查房主题 2 查房目的 3 病例分析 4 护理计划 5 相关知识与问题讨论 6 思考 目录 2 查房主题 一例肝右叶挫伤伴包膜下血肿 L3椎体骨折并发失血性休克患者的护理 3 1 掌握大量输血的护理及观察要点 2 了解肝右叶挫伤伴包膜下血肿 L3椎体骨折并发失血性休克相关知识 查房目的 4 案例分析 5 姓名陆道仁男69岁已婚出生地 江苏海安民族 汉族职业 离退人员入院时间 2017 09 01住院号 154636601主诉 外伤后右侧腰背部疼痛不适3小时余 6 医疗诊断 医疗诊断1 多发伤6 右侧多发肋骨骨折2 肝右叶挫伤7 右侧胸腔积液3 脾挫伤伴包膜下血肿8 L3椎体骨折4 右肾包膜下血肿5 腹腔积血 7 患者3小时前骑电动车与摩托车相撞 伤后即感右侧腰部及背部疼痛不适 送至雅周医院就诊 于当地医院急诊过程中出现血压进行性下降 呼 120 急诊送入我院 会诊后转入我科进一步治疗 8 患者因 外伤后右侧腰背部疼痛3小时 由急诊平车转入我室 入室时呼之能应 双瞳等大等圆 直径均为2 5mm 对光反射存在 入室后立即予心电监护 吸氧等对症处理 患者周身湿冷 面色苍白 腹部稍许膨隆 心电监护示 心率113次 分 呼吸27次 分 血氧饱和度测不出 血压82 54mmhg 9 现病史 既往史 个人史 家族史 既往有 高血压 病史十余年 服药及控制情况不详 否认有肝炎 结核 伤寒等传染病史 无食物 药物过敏史 否认有重大手术 外伤史 系统回顾无特殊 10 现病史 既往史 个人史 家族史 无特殊 11 现病史 既往史 个人史 家族史 家属中无类似病史 否认有糖尿病 血友病等遗传病史 12 饮食 正常饮食休息与睡眠 睡眠差排泄 大小便正常自理情况 日常活动 生活能自理嗜好及保健措施 无特殊爱好 13 生命体征09 0110 55 患者神志清楚 精神萎靡 呼之能应 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射存在 腹膨隆 无腹壁静脉曲张 腹韧 右上腹压痛 稍肌紧张 无反跳痛 移动性浊音 右肾区叩击痛 肠鸣音弱 脊柱无畸形 脊柱腰段叩击疼痛 14 实验室检查 15 实验室检查 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 09 0110 55患者因 外伤后右侧腰背部疼痛3小时 由急诊平车转入我室 入室时呼之能应 双瞳等大等圆 直径均为2 5mm 对光反射存在 入室后立即予心电监护 吸氧等对症处理 患者周身湿冷 面色苍白 腹部稍许膨隆 心电监护示 心率113次 分 呼吸27次 分 血氧饱和度测不出 血压82 54mmhg 予建立3条静脉通路 予以生理盐水1000ml B型阳性红细胞悬液3u快速输注 30 15 06患者在气管插管全麻下行 肝部分切除术 纱布填塞术 术毕有手术室平车推入我室 入室时呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径均为1 0mm 无光反射 胃管留置在位 置入刻度60cm 接胃肠减压 引流出乳白色液体 气管插管及牙垫在位 置入刻度22cm 接简易呼吸气囊辅助通气 右锁骨下静脉置管在位 置入刻度15cm 胸带 腹带应用中 腹部敷料在位 外观少许渗血 腹部引流管一根 引流出暗红色血性液体 尿管留置在位 引流出淡红色液体 周身散在擦伤 表面渗血 入室后立即予以呼吸机辅助通气 床位医生调节呼吸机参数 术中失血5500ml 输血量5100ml 术中失血量大 血压进行性下降 肝脏创面予止血纱布应用及两块纱布加压填塞止血 31 17 05右侧腹部引流管术后2小时引流出血性液体540ml 予以夹闭腹部引流管 09 0208 00开放腹部引流管 09 0508 30患者周身皮肤黄染 腹部敷料外观较多淡红色渗血 09 0708 30床位医生取出腹腔肝脏创面填塞纱布一块 并置入腹腔负压球引流管一根 引流出暗红色液体 32 09 0913 03在气管插管全麻下行 填塞纱布取出术 术毕由手术室平车推入我室 呼之不应 双侧瞳孔等大等园 直径均为2 0mm 对光反射存 在气管插管及牙垫在位 置入刻度24cm 右锁骨下置管在位畅 置入刻度15cm 胃管留置在位 置入60cm 接胃肠减压 胸带应用在位 胸腔闭式引流管在位 腹带应用在位 腹部敷料在位 外观清洁干燥 腹部引流管2根 引流出淡红色液体 尿管留置在位 入室后立即予呼吸机辅助通气 床位医生调节呼吸机参数 09 1210 30患者转普外科 33 09 01 循环系统 09 02 34 09 11 循环系统 患者血压波动于 96 146 69 85mmHg 35 09 01 呼吸系统 36 09 06 呼吸系统 09 07 09 11 37 09 11 呼吸系统 09 11 09 12 38 消化系统 15 06 予以胃管留置 胃肠减压 引流出乳白色液体 09 01 09 05 12 00 遵医嘱予能全力500ml以50ml h泵入 12 30 监测胃储留200ml 予以暂停鼻饲 09 04 09 06 39 消化系统 14 00 四天未解大便 医嘱予开塞露40ml灌肠 09 06 09 07 12 00 监测胃储留250ml 予以暂停鼻饲禁食 胃肠减压 患者Qid血糖 血糖波动在5 6 14 5mmol L之间 09 06 40 09 01 镇静镇痛 09 12 09 04 09 10 41 治疗经过 抗感染 哌拉西林他唑巴坦钠护胃 还原型谷胱甘肽 雷贝拉唑护肝 天晴甘美抗凝 低分子肝素钙营养支持 血浆 红细胞悬液 血小板 白蛋白 复方氨基酸祛痰 氨溴索镇静 咪达唑仑 右美托咪定镇痛 地佐辛抑酶 奥曲肽 42 护理计划 43 护理诊断 09 0110 55术前P1组织灌注不足 与肝右叶挫伤 失血性休克有关P2疼痛 与肝右叶挫伤 右侧多发肋骨骨折有关09 0115 06术后P1组织灌注不足 与肝右叶挫伤 失血性休克有关P2气体交换受损 与麻醉术后镇静镇痛 右侧气胸肺压缩100 右侧多发肋骨骨折有关P3清理呼吸道无效 与麻醉术后镇静镇痛 肺部感染至痰液增多 粘稠等有关P4潜在并发症 再出血 感染 胆漏与肝脏部分切除术后大量失血 大量输血 肝脏创面填塞纱布未取出 腹部敷料渗液有关P5营养失调低于机体需要量 与疾病机体高代谢 高消耗有关P6知识缺乏 缺乏疾病相关知识 44 护理目标 患者住院期间体液维持平衡 1 生命体征平稳 护理措施 1 每半小时监测患者意识状态 生命体征 及有无意识障碍 出现异常及时汇报医生配合处理 2 2 遵医嘱给予补液应用 合理安排补液的种类 量及速度 保证充足的血容量 输注血制品时 要严格执行输血相关制度 并观察输血反应 发现异常即使汇报处理 输好的血袋要保留24小时 3 遵医嘱予血管活性药物应用 使用血管活性药物需要微量注射泵 严密监测生命体征 根据血压 心率等参数变化 随时调整血管活性药物的输入速度和浓度 4 血管活性药物应尽量从中心静脉输入 并做好中心静脉的护理 做好标识 妥善固定 班班交接 每周一更换贴膜 有污染时及时跟换 观察局部有无红肿和渗液 5 同时使用多种药物时 应注意配伍禁忌 控制输液速度和总量 使用微量泵控制补液速度 P1组织灌注不足 与肝脾挫伤 失血性休克有关 45 护理措施 3 6 密切观察并记录患者每小时尿液的色 质 量 准确记录24h液体出入量 7 注意观察患者皮肤黏膜及四肢末梢循环的情况予以保暖 护理评价 09 1109 30予暂停去甲肾上腺素组应用 患者血压波动于 96 146 69 85mmHg P1 组织灌注不足 与肝脾挫伤 失血性休克有关 参考文献 1 李乐之 路潜 外科护理学第5 M 北京 人民卫生出版社 2012 44 57 2 王耀辉 肖波 神经系统疾病病人的护理 内科护理学 第5版 2012 7 820 823 3 孙国珍 循坏系统病人的护理 内科护理学 第5版 2012 7 165 169 46 P2 气体交换受损 与麻醉术后镇静镇痛 右侧气胸肺压缩100 右侧多发肋骨骨折有关 护理目标 患者住院期间能维持正常的呼吸功能 血氧饱和度得到严密监测 护理措施 1 严密观察患者呼吸频率 节律 深度 SpO2的变化 30min记录一次 观察患者胸部活动的情况 4 有无呼吸困难或反常呼吸 如有异常及时汇报 2 遵医嘱使用咪达唑仑 右美托咪定等药物 Q2h评估RASS评分 尽量将治疗和护理时间集中 保证病人充分的睡眠 3 3M胶布Y型固定气管插管 严格做好交接班 每班记录气管插度 每4小时监测气囊压力一次 使气囊压力维持在25cmH2O 30cmH2O 4 床头抬高30 45度 观察呼吸机的运转情况 严密观察人机配合等情况 并做好记录 有报警立即查明原因并处理 参考文献 4 李乐之 路潜 外科护理学第5 M 北京 人民卫生出版社 2012 276 285 47 护理措施 5 呼吸机管道污染时更换 及时倾倒冷凝水 冷凝水不超过集水杯1 2 集水杯应摆在最低垂直位 湿化水每天更换 及时添加 预防VAP的发生 尽早撤机拔管 拔管前做好气道评估并与医生沟通进行气囊漏气实验 观察喉头水肿情况 5 6 保持胸腔闭式引流管的密闭性 6 保持引流管通畅 观察胸腔闭式引流管引流液的色质量 水柱随呼吸波动的情况 做好记录 7 严格执行无菌操作 防止逆行感染 观察腹腔引流处敷料是否清洁 干燥 如有污染及时更换 8 按需吸痰 保持气道通畅 观察痰液的色 质 量 吸痰时严格遵守无菌操作原则 严格执行手卫生 护理评价 09 1208 30以鼻塞3L min氧气吸入 患者血氧饱和度波动在96 98 之间 P2 气体交换受损 与麻醉术后镇静镇痛 右侧气胸肺压缩100 右侧多发肋骨骨折有关 参考文献 5 田永明 机械通气的护理 急危重症护理学 第3版 2012 7 279 282 6 李乐之 路潜 外科护理学第5 M 北京 人民卫生出版社 2012 279 285 48 护理目标 病人住院期间能够有效排痰 保持呼吸道通畅护理措施 1 保持病室清洁 维持室温18 22 湿度50 60 定时开窗通风 7 2 按需吸痰 吸痰前后加大氧流量 每次吸痰应小于15秒 两次抽吸时间应大于3分钟 观察痰液的色 质 量并记录 3 遵医嘱留取痰标本 并及时查看化验结果 做好手卫生 4 遵医嘱予氨溴索化痰药物应用bid 5 每日进行口腔护理q4h 根据口腔情况 选择合适的漱口液 保持口腔清洁 6 每班听诊双侧呼吸音及痰鸣音 护理评价 09 1208 30患者能够自行咳出痰液 P3 清理呼吸道无效 与麻醉术后镇静镇痛 肺部感染至痰液增多 粘稠等有关 参考文献 7 李湘萍 呼吸系统疾病病人的护理 内科护理学 第5版 2013 7 21 22 49 护理目标 各种潜在并发症得到严密监测 及早干预及早发现 护理措施 1 密切监测患者生命体征 面色 末梢循环情况 评估患者有无出血及胆汁渗漏 出现异常及时汇报处理 2 观察腹部体征 有无压痛 肌紧张和反跳痛 有无腹部膨隆 腹部敷料是否渗血 渗液等情况 如有渗血 及时汇报医生 及时更换腹部敷料 3 保持腹部引流管在位通畅 防止引流管扭曲 折叠 受压 观察引流液的色 质 量 如有异常及时汇报医生处理 4 监测患者血小板的情况 观察患者周身有无瘀青 出血点等 使用低分子肝素钙时 延长穿刺部位的按压时间 医嘱予以止血药物应用 监测患者的血红蛋白 HCT 血凝常规等 P4 潜在并发症 再出血 8 感染 胆漏与肝脏部分切除术后大量失血 大量输血 肝脏创面填塞纱布未取出 腹部敷料渗液有关 参考文献 8 李乐之 路潜 外科护理学第5 M 北京 人民卫生出版社 2012 437 441 50 护理目标 各种潜在并发症得到严密监测 及早干预及早发现 护理措施 5 予以血制品输注 输注血制品时 要严格执行输血相关制度 并观察输血反应 发现异常即使汇报处理 输好的血袋要保留24小时 6 观察患者皮肤黄疸 9 的情况 观察和记录大便颜色 并监测血清胆红素的变化 7 予以水枕应用 每2h按压水枕 每班查看皮肤粘膜的情况 评估患者双下肢肌力的情况 8 做好生活护理 保持床单平整 被褥衣着轻软 避免肢体碰撞 各项护理操作动作轻柔 密切监测患者体温的变化 遵医嘱予抗生素应用预防感染 护理评价 09 12患者住院期间未发生以上并发症 P4 潜在并发症 再出血 8 感染 胆漏与肝脏部分切除术后大量失血 大量输血 肝脏创面填塞纱布未取出 腹部敷料渗液有关 参考文献 9 李乐之 路潜 外科护理学第5 M 北京 人民卫生出版社 2012 519 524 51 护理目标 患者住院期间各项指标能得到监测 护理措施 1 3M胶布妥善固定胃管 每日更换固定胶布并记录胃管刻度 做好交接班 保持胃肠减压在位通畅 观察引流液的色 质 量 如有异常及时汇报医生处理2 监测患者电解质及生化指标 特别是白蛋白及总蛋白的值 遵医嘱予以静脉营养支持 3 每班听诊患者肠鸣音的情况 及时做好记录 保持大便通畅 尽量避免因排便困难引起腹内压增高 4 遵医嘱予雷贝拉唑等护胃药物应用 5 遵医嘱监测Qid血糖 按时监测胃残留情况 护理评价 09 10查白蛋白28 6g l 总蛋白51 3g l P5营养失调 低于机体需要量与机体高代谢 高消耗有关 52 护理目标 住院期间对疾病相关知识有所了解护理措施 10 1 有计划 有目的的向患者及家属逐步介绍疾病相关知识以及有关药物治疗方面的知识 使患者及家属理解并配合 2 使患者树立治愈疾病的信心 积极配合治疗 3 让患者和家属共同参与疾病治疗计划的制定过程 4 鼓励患者和家属提出疑问 耐心给予解答 护理评价 09 11患者及家属对疾病相关知识有所了解 P6 知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 参考文献 10 李湘萍 循坏系统疾病病人的护理 内科护理学 第5版 2013 7 210 211 53 相关知识与问题讨论 54 大量输血的护理及观察要点 55 大量输血 参考文献 1 李湘萍 循坏系统疾病病人的护理 内科护理学 第5版 2013 7 160 161 56 大量输血 参考文献 1 李湘萍 循坏系统疾病病人的护理 内科护理学 第5版 2013 7 160 161 57 大量出血目前现状 无具体的实施方案 凭医生个人经验进行 没有统一确认的输血过程检测指标指导成分输血 治疗中只注重输血而忽视了大量输血导致的并发症 大量出血目前现状 58 大量输血 大量输血治疗原则 恢复血容量 恢复组织供氧 纠正凝血障碍 维持内环境稳定 恢复血容量 恢复组织供氧 59 晶体液胶体液红细胞 FFP晶体液胶体液红细胞 白蛋白FFP晶体液胶体液红细胞 血小板白蛋白FFP晶体液胶体液红细胞 大量输血治疗方案 60 酸碱平衡紊乱 循环超负荷 枸橼酸盐中毒与低血钙 低钾血症 肺微血管栓塞 高钾血症 高血氨症 低体温 第61页 大量输血并发症 大量输血并发症 61 循环负荷过重原因 心脏代偿功能减退的病人 如心脏病人 老年或小儿输血量过多或速度过快 都可增加心脏负担 甚至引起心力衰竭 循环负荷过重症状 早期自觉胸部紧迫感 呼吸增快 静脉压增高 颈静脉怒张 脉搏增快 血压下降 以致出现紫绀 肺水肿 循环负荷过重处理 立即停止输血 积极抢救 保持端坐体位 高流量给氧 应用速效利尿剂和强心药物 症状不缓解采用放血疗法 大量输血并发症 62 低体温 快速 大量输入库存血 第63页 体温降低30 低体温 血小板功能和凝血因子活性 非凝血因子缺乏性凝血障碍 出血低体温可使Hb增加对氧的亲和力 Hb释放氧 组织缺氧低体温妨碍枸橼酸盐代谢 低血钙低体温刺激红细胞释放钾 高钾血症 大量输血并发症 63 第64页 低体温是大量输血的常见并发症 快速输人或经中心静脉输注大量库存血 可使受血者体温下降 当体温下降至30 以下 可致心律紊乱 心搏出量减少 室性心律不齐及心搏骤停 外周血管阻力增加 血红蛋白氧离曲线左移 氧释放减少 从而导致组织缺氧 并且影响血小板的功能 当患者机体深部温度低于35 时 即使凝血因子和血小板计数正常 也常常出现凝血障碍 这是由于低体温时血小板和凝血酶活性下降所致 同时 低温时肝脏不能代谢枸橼酸和枸橼酸盐 因而低体温常常伴随低血钙 低温还可增加红细胞变形 影响正常凝血机能 引起静脉痉挛 导致输血困难 因此可以在输血侧静脉 肢体 头部 大血管等处 用热水袋加温 低体温 大量输血并发症 64 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 库存血葡萄糖分解 红细胞代谢产生乳酸 丙酮酸 2 3 DPG下降 氧释放能力下降 组织灌注 供氧不足 枸橼酸盐肝脏代谢产生碳酸氢钠 大量输血可致代谢性碱中毒 第65页 红细胞无氧酵解 大量乳酸 血液呈酸性 保存血液中含有枸橼酸 血液呈酸性 大量输血可发生一过性酸中毒 大量输血并发症 枸橼酸钠通过肝脏 碳酸氢钠大量输血常规或盲目补碳酸氢钠 碱中毒 保存的血液呈酸性 65 血液保存液中的枸橼酸盐可与血袋中血液的钙形成鳌合物 在通常情况下 血液保存液中的枸橼酸盐是稍有过量的 以确保血液不发生凝集 大量输血后 过量的枸橼酸盐可与病人血液中的钙形成鳌合物 血钙 枸橼酸盐中毒 低血钙 大量输血并发症 处理 严密观察病人的反应 输入库血1000ml以上时 须按医嘱静脉注射10 葡萄糖酸钙或氯化钙lOml 以补充钙离子 66 第67页 1 影响神经肌肉兴奋性 手足抽搐 肌肉痉挛 惊厥2 对心血管系统的影响 心肌兴奋性升高房性早搏 室性早搏 QT间期延长 T波或P波低平 低钙血症的后果 大量输血并发症 67 第68页 低钾血症 库存红细胞吸钾排钠碱中毒 高钾血症 血液库存2周血钾高出4倍 血钾随血液的保存时间延长而逐渐增高保存3周以上的血液血钾明显增高主要是红细胞中释放出的钾 大量输血并发症 大量输血时盲目补充碱性药物 代谢性碱中毒碱中毒时细胞内的氢离子和细胞外的钾离子交换 缓冲碱中毒大量细胞外钾离子进入细胞内 低血钾碱中毒时肾脏排钾增高同时大量利尿剂使用 低血钾 68 第69页 血液 保存损害 可产生