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文档简介

1 护理不良事件的分析与报告 1 2 患者基本信息护理不良事件类型事件发生经过根源分析整改措施 2 3 一 患者基本信息 于2017年1月7日17 58入院 诊断 疤痕子宫 3 4 二 护理安全事件类型 级事件 未造成后果事件 标本 4 5 三 事件发生经过 2017年1月7 8日 5 6 7 四 根源分析 流程 材料 多抽 错抽血 护士安全意识淡薄 工作不认真 未认真执行核对制度 未按标本采集流程操作 护士核对条形码及采血时均未认真核对 在标本采样时未与检验执行单逐项核对 人员 检验系统存在缺陷 急诊标本未能分今日 明日急诊 血流变标本与凝血六项标本未能自动分离 方法 7 8 五 科室整改措施 1 当事人在护理安全会上陈述事情经过 全科护士对存在问题进行根源分析 2 提高护士安全意识 在医嘱核对 标本准备 给病人采血及采样确认时严格执行查对制度 3 与医生沟通 将血流变开在非急诊标本中 4 全科再次进行标本采集流程学习 8 谢谢大家 9
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