教学护理查房PPT课件

1 教学护理查房 神经内科 2017 8 24 1 2020 4 5 2 病史汇报 基本资料 患者王新生男66岁住院号 00003717主诉 左侧肢体麻木2月生活情况 患者出生于重庆吸烟30年每日1包少量饮酒否认放射性物质及化学毒物接触史社会因素 已婚已育 子女均体健 家属对病人关心 2 2020 4 5 入院评估 T36 5 P84次 分R19次 分BP92 55mmHg神志清楚 吐词不清 平车推入病房 全身皮肤完好 院外带入PICC管一枚 固定妥善且通畅 跌倒评分高风险 ADL评分25分 生活完全不能自理 3 病史汇报 既往史 30年前行 阑尾炎切除术 糖尿病数年 皮下注射胰岛素 血糖控制欠佳 高血压病1年 最高血压不详 服药不详 2月前于重医附二院诊断原发性肝癌 前列腺增生症 动脉粥样硬化 甲状腺结节待查 原发性肝癌已做介入手术 4 病史汇报 现病史 患者入院前2月 于夜间如厕时突然左侧肢体麻木无力 伴头晕 言语含混 口角歪斜 送往重庆医科大学附属第二医院治疗 病情平稳后于2017年8月7日以 脑梗死 收入我科 入院后遵医嘱予以二级护理 低盐低脂糖尿病饮食 予以改善循环 营养神经 抗血小板 稳定斑块 降压降糖等对症治疗 5 辅助检查 2017 5 30在重庆医科大学附属第二医院行头颅MRI示 1 右侧大脑半球大面积急性脑梗死 2 双侧大脑半球散在腔梗 缺血灶 部分软化灶 3 脑萎缩 4 右侧颈内及右侧大脑中动脉闭塞 5 双侧大脑后动脉多发硬化 6 入院专科检查 运动功能评定 1 肌力评定 左上肢近端肌力2级 远端0级 左下肢肌力2 级2 关节活动度评定 左侧上下肢活动度正常3 肌张力评定 肌张力正常 无僵硬 7 治疗护理情况 门冬胰岛素30注射液控制血糖 现血糖控制在6 2 13 3mmol L 阿司匹林肠溶片等药物预防血栓形成富马酸比索洛尔降血压 血压维持在正常范围内 开塞露等解决便秘问题 现2 3天解一次大便 运动康复训练及针灸等恢复肢体功能言语锻练安全宣教 在锻炼及日常生活 治疗中注意防止跌伤 坠床 8 目前恢复情况 入院时 ADL 25分 进食5分 大小便20分 运动功能评定 1 肌力评定 左上肢近端肌力2级 远端0级 左下肢肌力2 级2 关节活动度评定 左侧上下肢活动度正常3 肌张力评定 肌张力正常 无僵硬 9 目前恢复情况 现况 ADL 50分 进食10分 大小便20分 床椅转移10分 平地行走10分 运动功能评定 1 肌力评定 左上肢近端肌力3级 远端2级 左下肢肌力3级2 关节活动度评定 左侧上下肢活动度正常3 肌张力评定 左侧上肢肌张力增高 左下肢及右侧肢体肌张力正常 10 护理诊断及措施 P1 自理能力缺陷 与左侧肢体活动受限有关 I1 协助患者做好生活护理 满足其生活所需 将常用物品放在患者易拿到的地方 鼓励患者锻炼 O1 患者自理能力有所改善 但仍需极大帮助 11 护理诊断及措施 P2 有受伤的危险 与左侧肢体活动受限有关 I2 向患者 家属及陪护做好安全宣教 患者卧床时拉好床栏 患者康复锻炼时注意保护患者 防跌倒坠床 O2 患者在院期间未发生受伤事件 12 护理诊断及措施 P3 排便困难 与患者活动减少 肠蠕动减缓有关 I3 予以患者家属 陪护饮食宣教 调整患者饮食结构 多食粗纤维的食物 新鲜蔬果 均衡膳食 予以腹部按摩等 必要时予以开塞露 O3 患者便秘情况有所改善 13 护理诊断及措施 P4 语言沟通障碍 与脑梗