护理文书书写PPT课件

护理文书书写 1 护理记录单书写基本要求 书写规范要求书写应当客观 真实 准确 及时 完整 书写应当使用蓝色 蓝黑墨水或碳素墨水 文字工整 字迹清楚 表达准确 语句通顺 标点正确 不产生歧义或误解 否则 难以成为有效的医学证据 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 中书写者必须签全名 中医术语的使用依照有关标准 规范执行 书写者必须签全名 使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制 1 书写的时间要求 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成 因抢救急危患者 未能及时书写护理记录的 有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 2 书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次 病情变化或根据医嘱随时记录 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录 手术患者当天必须有术后护理记录 记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 手术护理单 手术结束后及时完成 3 错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点 书写过程中出现错字时 应当用蓝色 蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线 然后在其右方书写正确的内容 并保持原记录清楚可辩 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员审查 修改和补充下级护理人员书写的护理病历时 用蓝色 蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线 并将正确的内容书写在上方 注 明修改日期并签名 并保持原记录清晰 可辨 4 冠签名问题 实习 试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定 1 接受进修的时间至少3个月以上 2 进修2周以后由病房提出申请 护理部认定 5 2 护理记录单的填写说明 护理记录单的适用范围告病危 病重的患者 病情发生变化 需要监护的患者 需要观察某项症状 体征或其他特殊情况的患者 楣栏内容科别 床号 姓名 年龄 性别 住院病历号 入院日期 用蓝色 蓝黑 碳素笔填写齐全 床号若有异动 用 表示 如5 15表示5床转至15床 6 填写内容 1 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 2 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度的记录方式 在 T P R BP SpO2 相应的栏目内直接填入测得数值 不需在其数字后面填写计量单位 3 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 深昏迷 浅昏迷 谵妄 如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录 镇静状态 7 4 瞳孔 瞳孔对光反射如出现左 右瞳孔对光反射不一致的情况 则以斜杠分隔记录 斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况 右下方反映右侧瞳孔的反射情况 5 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 6 出入量入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各类药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 静脉用药只需写溶质名称 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 性状 8 7 卧位 指患者所处的体位 如 左 右 侧卧位 半 平 卧位 8 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 9 管路护理 根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 10 其他 根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内 11 辨证施护及病情观察 未列出的观察项目 专科病情观察及中医护理内容 如饮食 生活起居 中药的服法等均可记录在此栏内 尽量简化 9 12 常用护理措施代码 1 口腔护理 2 会阴护理 3 清洁面部 4 温水擦浴 5 气管切开护理 A 更换内套管B 更换纱布 6 吸痰 7 预防压疮护理 8 雾化吸入 9 更换引流装置 A一次性引流袋 B负压盒 C负压球 D胸腔闭式引流瓶 10 保护性约束 例如 如果选用 5 气管切开护理A 更换内套管 记录为 5 A 即可 13 护理记录中部分病情观察内容无异常时 用英文字母 N 表示 Normal 普通的 正常的 14 需要观察某项症状 体征 或特殊情况 各医院可自行设计单一的表格进行观察记录 如 出入量观察记录 引流管 导管 观察记录 压疮观察记录 等 10 3 简化护理记录的指导意见 简化护理文书书写 促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写 简化护理文书 护士需要填写或书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录和病危 病重患者护理记录 医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务 把时间还给护士 把护士还给患者 增进护患沟通 促进护患和谐 要取消不必要的护理文件书写 简化护理文书 鼓励医院结合实际 采用表格化护理文书 临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时 11 非手术科室1 凡告病危者均要填写护理记录单 记录频次根据医嘱 病情变化随时记录 至少每班记录一次 2 凡告病重者 根据医嘱或病情变化记录 手术科室手术病人当日必须记录 记录的频次 记录多长时间 应根据医嘱及病情变化要求决定 12 关于记录内容 1 三天未解大便者不用些记录 但应在三测单上记录 并通知医生做相应的处理 2 对bid测量血压的患者 可直接将血压值记录在体温单血压栏内 上下午各一次 3 发热的患者 若量体温的次数小于6次 可直接画在体温单上 若测量体温的次数大于6次 需要书写护理记录 4 病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者 只需记录皮肤情况 5 体温单上记录的内容 不用再写护理记录 6 各种用药处理可不写记录 但要进行观察和了解用药的反应 13 7 骨穿 腹穿 胸穿 腰穿等 无特殊反应及并发症可不记录 有异常情况及时记录 8 化疗药引起一般的恶心 呕吐可不写护理记录 严重者及时记录 9 有留置尿管 各种引流管的患者 如果没有记录24小时尿量及出入量 引流液量的医嘱 可不进行24h的统计 10 心电监护至少每班记录一次 病情变化随时记录 11 生活护理内容及医嘱上有的处理措施 可不写记录 生活护理一定要落实到病人身上 医嘱要及时签字 可写可不写的尽量不写 尽可能地减少书写时间 将护士还给病人 提高护理质量及患者满意度 14 二 首次护理记录单书写规范 书写的时间要求 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录 应在患者入院后4小时内完成 住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成 填写说明 1 凡栏目前面有 应根据评估结果 在相应 内打 若在 其他 前面的 内打 则在横线的地方 根据评估结果填写具体的内容 2 年龄填写应为实足年龄 若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年 月 如几岁几月记录 也可以用代分数的形式表示 15 3 发病节气 应根据农历24节气如实填写 太阳从黄经零度起 沿黄经每运行15度所经历的时日称为 一个节气 每年运行360度 共经历24个节气 每月2个 其中 每月第一个节气为 节气 即 立春 惊蛰 清明 立夏 芒种 小暑 立秋 白露 寒露 立冬 大雪和小寒等12个节气 每月的第二个节气为 中气 即 雨水 春分 谷雨 小满 夏至 大暑 处暑 秋分 霜降 小雪 冬至和大寒等12个节气 节气 和 中气 交替出现 各历时15天 现在人们已经把 节气 和 中气 统称为 节气 16 4 中 西医门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的中 西医门 急 诊诊断 若门诊无中医诊断 则根据入院后管床医师的诊断填写 5 过敏史 有过敏史者 应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称 如 青霉素 普鲁卡因 鱼 虾等 其他 栏目可填写花粉 油漆等过敏 6 四诊检查 在望 闻 问 切的理论指导下 全面评估患者整体情况 重点要了解与主症有关的情况 以利辨证分析提出护理诊断 各项内容可选择打钩 若不选择 在其他栏内描述清楚 书写说明中的 护理诊断 是强调按照护理程序的工作方法进行护理 并非下书面的护理诊断 7 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 和体重填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写 其后不填单位 因病重体重不能测量者 可填 免测 免测 与三测单上填写的体重是互补的关系 17 四诊 一 望诊望神 面色 形态 形体 情志 皮肤 呼吸 咳嗽 咳痰 舌苔 舌质等 二 闻诊声音 气味等 三 问诊寒热 汗 感知 口渴 听力 视力 睡眠 饮食 大便 小便 经产等 四 切诊脉 脘腹等 18 9 辨证 通过主诉 四诊观察及检查 确定其病因 病位 病性 可在所列项目内选择打钩 10 病因 外感六淫 内伤七情 饮食 劳倦 外伤等 11 病位 心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨等12 病性 气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚等13 跌倒风险评估活动异常 若有活动异常者 应填写具体活动能力情况 辅助用具 若使用辅助用具者 需填写辅助工具名称 睡眠异常 睡眠异常使用药物辅助者 需填写具体药物名称 慢性病 选项以外的需在 其他 栏描写具体的疾病名称 药物治疗 如果有药物治疗应填写具体的药名 其他 对以上评估未涉及内容如实填写 19 14 健康教育认知评估 宗教信仰中选择 其他 者填写具体的内容 其他 指在 住院病人首次护理评估单 中未被列入 但与患者身体情况及疾病相关的内容 如 无名氏 急救 120 护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载 是重要的法律文书 是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据 因此 记录内容应当及时 准确 客观 真实 完整 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律 法规的学习 增强护士们的法律意识及护理病历书写质量 20 三 体温单书写规范 1 体温单填写内容患者的姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院病历号 日期 住院天数 手术或分娩天数 体温和脉搏曲线 呼吸次数 大便次数 血压 体重 出入量 尿量等 除体温 脉搏曲线绘制外 全部用蓝色 蓝黑墨水或碳素墨水填写 日期栏填写规范住院首日及跨年度第一日需填写年 月 日 如 2010 03 24 每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月 日 如 03 24 其余6天只填写日 21 2 住院天数及手术或分娩的填写规范入院当日为第一天 顺序填写直至出院 以手术或分娩后次日为第一天 用阿拉伯数字 1 2 3 表示 依次填写14天 若14天内进行第二次手术 则停写第一次手术天数 在第二次手术当天填写 0 字样 次日为第一天 然后依次填写14天为止 3 40 42 之间的填写规范在相应的时间格内纵行顶格填写 入院 出院 转入 手术 分娩 死亡 等 除手术不写具体时间外 其余均注明相应的时间 精确到分钟 其中转入时间由转入科室填写 填写时每字一格 破折号占两格 下不超过40 横线 22 4 体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制 两次体温之间以蓝线相连 腋温以蓝 表示口温以蓝 表示肛温以蓝 表示5 物理降温的绘制规范采取物理降温措施 30分钟后加测体温用红 表示 并以红虚线与降温前的体温纵向相连 下次体温应与降温前的体温用蓝线相连 如患者多次采取降温措施 高热持续不退 受体温单空间限制 需将体温变化情况记录在护理记录单中 6 体温不升的填写规范应在35 横线下相应的时间格内纵行书写 体温不升 字样 体温不升前后不加连线 23 7 体温绘制特殊情况的说明新入院 发热 手术 转入 危重患者的体温应Q4h测量 体温正常三天后改为每日一次测量 原则上患者住院期间不得外出 特殊情况因故外出返院后应补测体温 并画在相应时间栏内 24小时未查体温及脉搏时 相邻的两点之间可不加连线 8 脉搏绘制的规范脉搏用红 表示 相邻两次脉率用红线相连 脉率与体温相遇时 在体温标记外划红 表示 当脉率与心率不一致时 心率用红 表示 脉率用红 表示 并分别连线 两线之间用红直线填满 两者一致后 则不画心率 只需绘制脉率 24 9 呼吸次数的填写规范呼吸每日记录两次以上者 应在相应栏内上下错开填写呼吸次数 先上后下 不相邻的呼吸次数填写平底线 且不出格 使用呼吸机的患者 呼吸以 表示 并在体温单相应栏用画 10 大便次数的填写规范应当每24小时记录一次前一天的大便次数 入院第二日开始填写 每日填写一次 未解大便记录用 0 大便失禁记录用 表示人工肛门记录用 表示灌肠后大便填写规范灌肠的记录符号为E 灌肠后无大便排出记录符号为0 E 灌肠后大便一次记录符号为1 E 自行解大便一次 灌肠后又排大便一次 记录符号为11 E清洁灌肠后大便多次记录符号为 E 25 11 血压的填写规范采用分子式 收缩压 舒张压 表示 填写在相应格内 新入院病人当日应当测量并记录血压 以后每周测量一次并记录 危重病人多次测量可记录在护理记录单上 如为下肢血压