护理查房66441PPT课件

护理查房 EICU刘萍刘绮嫣 1 内容 病例介绍 刘萍护理计划 刘绮嫣DVT预防与护理 刘萍抗凝药物应用及护理 刘绮嫣 2 查房目的 了解胆道感染 感染性休克患者的护理措施掌握DVT的预防与护理了解抗凝药物应用及护理 3 病例介绍 刘萍 4 基本资料 姓名 李翠红性别 女年龄 46岁住院号 1383164主诉 间断咳嗽伴胸闷气喘11月余 再发伴加重10余天入院时间 2017年10月9日 5 现病史 院前 患者11月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰 呈阵发性连声咳嗽 干咳为主 偶有咳少量白粘痰 痰液可自行咳出 胸部CT示两肺多发磨玻璃影 相关抗原检查均未见异常 予积极抗感染 化痰等治疗后好转出院 出院后长期服用 泼尼松片 后多次因咳嗽咳痰住院治疗 症状好转后出院 10余天前患者受凉后出现咳嗽加重 白粘痰为主 夜间干咳明显 胸部CT示两肺多发高密度影 考虑感染 机遇性 于抗感染抗真菌等治疗 住院过程中间断发热 最高体温38 5 昨日夜间患者突然出现胸闷气喘症状加重 伴少许干咳 病情危重转我院治疗 6 现病史 入院时 入抢救室时神志清楚 HR140次 分 BP97 70mmHg SPO296 RR21次 分 T36 5 血气分析示PH7 07 SPO290 Glu1 9mmol L 乳酸 15mmol L HCO3 3 8mmol L BE B 24 3mmol L 急诊立即予补液 升糖及纠酸维持内环境等对症治疗 腹部CT示胆囊结石 胆囊炎 胆汁淤积 查体肝区叩击痛 墨菲征阳性 普外科会诊考虑暂无手术指征 建议予禁食 抗感染维持内环境治疗 经补液后复测血气乳酸无下降 并出现血压进一步下降 呼吸急促 病情危重 转入我科治疗 7 其他 既往史 无过敏史 无家族史 无月经婚育史 144 52017 09 19 1 0 0 126 28配偶及子女体健 8 体格检查 T36 8 脉搏132次 分 呼吸38次 分 血压106 59mmHg 神志清 精神萎靡 诉烦渴 营养中等 黏膜干燥 四肢末梢紫绀 双瞳直径4mm 对光反射灵敏 听诊双肺呼吸音粗 可闻及少量湿性啰音 腹平坦 全腹软 右上腹有压痛 无反跳痛 墨菲氏征阳性 肠鸣音存在 9 护理评分 疼痛评分 5点口述法 0分bathel评分 15分 重度依赖braden评分 13分 中度危险坠床评分 2分autar评分 7分低危身体约束评分 12分预防性约束导管滑脱风险评估 11分II度 10 诊断 初步诊断肺部感染胆道感染脓毒性休克多脏器功能不全胆囊结石 修正诊断胆道感染脓毒性感染多脏器功能不全肺部感染胆囊结石 11 诊疗计划 心电监护无创呼吸机辅助通气抗感染 化痰 清除氧自由基 抑酸保护胃黏膜 抗凝 纠酸 营养支持 床边血液透析维持内环境及清除炎症介质等 12 辅助检查 心电图 窦性心动过速 V3 V6导联T波低平 肺动脉CTA 肺动脉CTA未见明显异常 两肺斑片影 结节影 感染可能 全腹部CT 肝小低密度影 胆囊内密度增高 胆囊结石 胆汁淤积 胆囊炎可能 后腹膜腔见小淋巴结影 13 病程 14 2017 10 09 20 40 入院22 30 行右锁骨下静脉置管 补液监测中心静脉压 23 15 危急值报告血糖1 6mmol L 高糖持续静脉泵入 血气分析 PH7 21 乳酸15mmol L HCO3 10 4mmol L BE B 16mmol L血常规WC 10 57X109 L N82 3 淋巴细胞9 5 粪隐血试验 阳性生化 TNT23 74ng ml 葡萄糖1 6mmol L LDH 9000u L凝血常规 D二聚体15 84ug ml 15 2017 10 10 02 00乳酸持续大于15mmol L行右股静脉置管行持续血液透析治疗 13 15休克合并低蛋白血症 输注B型RH阳性血浆325ml15 30体温最高腋下38 行院内联合会诊 明确脓毒症诊断 继续给予CRRT治疗 抗真菌及革兰氏阴性菌 生理量剂激素治疗 血常规 WBC 6 56x109 L N78 6 淋巴细胞6 1 血小板计数70X109 L 血红蛋白88g lPCT 7 03ng ml尿常规 酮体 潜血 T3 T4 TSH 生化 白蛋白15g l LDH4974u l 前脑利尿钠肽 865pg ml血气分析 FIO240 PH7 38 SPO295 Glu 13 mmol L 乳酸15mmol L HCO3 13mmol L BE B 10 9mmol L 符合感染诊断 病情危重考虑低T3综合征 16 2017 10 1015 30 血气分析 FIO260 PH7 42 SPO299 Glu 4 1mmol L 乳酸13 1mmol L HCO3 15 6mmol LDIC全套 Plt 48x109 l PT 17 36s TT18 46s APTT 55 7s fg 1 01 L 三P试验 FDP D二聚体3 72ug mlB超 胆囊炎 胆囊结石 胆囊壁增厚 脾肿大无创心排 心排量正常 外周阻力降低 警惕DIC 已使用低分子肝素抗凝 微循环障碍 可予去甲肾上腺素升压 17 2017 10 11 03 30休克合并低蛋白血症 输注B型RH阳性血浆325ml07 00神志清楚诉口渴 无创呼吸机辅助通气 模式S T FIO250 f20次 分IPAP16cmH2O EPAP6cmH2O 脱水量50ml h 患者呼吸24 30次 分 SPO2100 偶有咳嗽 咳痰 痰液黄白粘稠 量不多 自行咳出 体温最高39 留取血培养 与药物及物理降温 晨体温36 9 血压仍与去甲肾上腺素维持14 00休克合并低蛋白血症 输注B型RH阳性血浆425ml15 30体温37 8 床边CRRT治疗 血压去甲肾上腺素作用下在110 120 mmhg 加用血必净 血气分析 FIO250 PH7 3 SPO299 Glu 1 8mmol L 乳酸15mmol L HCO3 8 4mmol L BE B 16 3mmol L 代酸提示组织灌注差 予纠酸补液治疗血气分析 10 1107 10 FIO250 PH7 37 SPO291 Glu 9 4mmol L 乳酸10 7mmol L HCO3 16 2mmol L 提示组织灌注较前好转 继续予补液 纠酸及维持循环及内环境等治疗血常规 WBC5 22x109 L N86 2 淋巴细胞3 4 血小板61x109CRP153mg LD 二聚体5 23ug lCRP 153MG L白蛋白 25 1g l粪隐血试验 阳性 18 2017 10 12 07 00体温36 9 无创呼吸机参数IPAP16cmH2o EPAP6cmH2o 13 30输注B型血浆350ml 患者循环不稳 存在休克低蛋白血症15 30患者烦躁予艾贝宁镇静自主呼吸急促无创呼吸机辅助体温37 8 静脉注射山莨菪碱80mg解痉 凯时改善微循环 后乳酸无明显改善 22 00患者于PICCO监测 血气分析 FIO241 PH7 21 SPO287 Glu 7 1mmol L 乳酸15mmol L HCO3 6 4mmol L BE B 19 5mmol L 血钾3 3mmol l 补钾 复查血钾3 8mmol lPCT3 8ng mlCRP 221mg lT3 TSH 生化 白蛋白29g L LDH 9000u l血常规 WC13 34X109 L N50 5 淋巴细胞9 D 二聚体 4 9ug ml 19 2017 10 13 07 00夜间烦躁予艾贝宁镇剂夜间停用无创呼吸机氧分压下降65mmhg予无创呼吸机辅助FIO250 F12次 分IPAP14cmh2oIPEPAP6cmh2o体温37 8血糖低给予持续高糖静脉泵入及胃注纠酸 21 25B型血浆350ml 22 08APTT 18sec 结合D2聚体升高存在高凝予抗凝治疗 血气分析 乳酸15mmol L PH7 24 血钾3 0mmol L 静脉补钾 HCO3 6 4mmol L SO287 乳酸 滤器前24 8mmol l 滤器后 23 7mmol l生化 TNT48 33ng L LDH 9000u l血常规 WC12 19X109 LN78 3 淋巴细胞9 3 CI5 16L min m2 GEDI627ml m2 ITBI874ml m2 ELWI10 4ml kg CFI8 2l min 心输出量尚可 循环血容量不足 血管外肺水指数偏高 20 2017 10 14 更换配套行CRRT治疗20 50出现多脏器功能不全 持续CRRT 抗感染及补液等积极治疗措施 病情无改善 有发生心跳呼吸停止可能 患者自动出院 血小板24X109 L D二聚体 41 68ug ml APTT21 2secTNT48 3ng l LDH 9000u l乳酸 滤器前25 3mmol l 滤器后19 6mmol l 静脉血25 7mmol lCRP138mg l07 00CI5 8L min m2 GEDI655ml m2 ITBI842ml m2 ELWI9 7ml kg CFI7 4l min 血小板进行性下降 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 21 护理计划 刘绮嫣 22 护理诊断 低效型呼吸形态体液不足有非计划性拔管的风险导管相关性感染的可能水电解质与酸碱失衡组织灌注量改变潜