抗血管生成及抗血管药物治疗肺癌研究进展.doc

肺癌抗血管生成机制及药物研究进展赵向飞 聂青 康静波摘要：抗血管生成已逐渐成为肺癌治疗中的重要途径之一，近年来新的抗血管生成药物层出不穷，抗血管生成的机制研究也不断深入，给肺癌治疗带来新的希望，本文就目前抗血管生成在肺癌中的研究进展进行综述。关键词：肺癌 抗血管生成 靶向治疗肺癌目前已成为发病率及死亡率第一位的肿瘤疾病，大约有80%初诊患者为晚期肺癌，化疗及放疗对患者生存期的延长已经进入平台期，靶向药物的出现为肺癌患者带来了曙光，其中针对血管生成的药物引起越来越多研究者的的兴趣，现将抗血管生成机制及药物在肺癌中的研究进展综述如下：一、血管生成机制的通路调控肿瘤血管生成包括血管出芽和非出芽两种形式，前者包括新生血管生成，后者指1、为肿瘤生长和转移提供营养和通路,其形成过程包括:肿瘤组织释放血管生成刺激因子、血管周围细胞外基质重塑及基膜降解、内皮细胞增殖迁移、新生血管形成。肿瘤血管的生成调控机制十分复杂，目前尚不明确，促血管生成因子和血管生成抑制因子间的失衡是一个关键因素1,2。这些血管生成因子可来源于肿瘤细胞、内皮细胞、基质细胞、血液和细胞外基质。血管生成是一个多步骤的复杂过程，涉及很多生长因子信号通路和系统3，其目前研究热点如下： 1.1 VEGF VEGF家族包括VEGF、VEGF-B VEGF-C VEGF-D VEGF-E4，5，包括5 种异构体,即: VEGF-121、145、165、189 及206。其中VEGF-121、145 和165 以可溶形式分泌到细胞外, 因而容易被测定,VEGF-189 及VEGF-206与细胞结合紧密, 不易被测定。VEGF对于三个酪氨酸激酶受体具有高度的选择性，VEGFR-1（FLt-1）和VEGFR-2（FLt-2）VEGFR-3，通过受体的二聚化及自身磷酸化而激活。几个研究表明VEGF表达和肿瘤血管密度（IMD）直接相关，并且和患者生存期呈负相关，进一步的研究表明VEGF189和高IMD相关，同VEGF-121、145 和165不同，VEGF-189是膜蛋白，故可能更有助于非小细胞肺癌的血管生成，而其所占VEGF表达不超过10%6。 VEGFR-1（FLt-1）和VEGFR-2（FLt-2）VEGFR-3 是细胞表面的三个受体7、8，VEGFR-2的受体在肿瘤血管生成的关键，因为它的活化会导致内皮细胞增殖，存活和迁移。受体VEGFR-1通过血管内皮生长因子进行多价螯合及对造血干细胞移植刺激发挥调节作用。 VEGFR-3的介导淋巴管的发生发展，与淋巴结转移相关。VEGFR-1和肿瘤受体VEGFR-2的激活参与了血管内皮细胞前体的新生，促进肿瘤血管生成9。 1.2 MMP-9 MMPs是一大组金属离子依赖的蛋白酶,它的催化区含有1个保守的Zn2 +结合片段,目前已明确人类MMPs有20 余种。MMPs有相似的结构特点,其分子基本结构由氨基端的信号肽和前肽区、中间的催化区和羧基端的类血红素结合蛋白区构成。近年来的研究发现,MMP-9在肿瘤侵袭转移中的作用,除了降解细胞外基质( ECM) ,还能促进肿瘤血管生成,而后者是肿瘤生长、转移过程中的关键因素。基质金属蛋白酶-9 (matrixmetallop roteinase-9, MMP-9)是MMPs中相对分子质量最大的酶,以酶原形式分泌,需经活化后才能发挥作用,其主要功能就是降解型、型胶原和明胶,与肿瘤血管生成和侵袭转移能力有关10，MMP-9可降解ECM中的型、型胶原和明胶,促进肿瘤侵袭转移。在降解ECM的同时,MMPs能为新的血管生长提供空间。Suzuki等认为在肿瘤侵袭转移中,MMPs不仅可降解细胞外基质,还能促进新生血管的形成。MMPs不仅仅是VEGF的促进因子,也是bFGF、TGF 等其他生长因子的促进因子, 同时MMPs还可以直接作为促血管形成因子参与肿瘤新生血管的形成11。MMPs能有助于新生血管的形成,MMPs主要参与血管内皮细胞穿透基底膜形成毛细血管出芽过程12。张尧等研究发现MMP29参与了肾细胞癌的血管生成和侵袭、转移13。江忠清等报道,MMP-9参与了宫颈癌血管生成的正性调节并起重要作用，研究结果显示肺癌MMP-9表达阳性者MVD值高于MMP-9表达阴性者,证实MMP-9参与了肺癌新生血管的形成。MMP-9通过降解ECM、促进肺癌血管生成,从而促进肺癌侵袭转移14。3、EGFR EGFR是原癌基因c-erbB1的表达产物,是一种N连接糖蛋白。其前体是含有1210个氨基酸残基的多肽,经剪切加工切掉N末端的一段序列成为含有1186个氨基酸残基，N端糖基化与EGFR转运到细胞膜,从而表达相关功能15。Casanova 等发现，在肿瘤的演进过程中，EGFR缺陷将会阻碍血管进一步发展。免疫组化染色发现除EGFR缺陷组与对照组血管密度相同，无EGFR作用的肿瘤血管大部分是小而细的毛细血管，而有EGFR 作用的肿瘤中大量扩张的是不成熟血管。进一步研究发现，VEGFmRNA表达水平在EGFR缺陷的肿瘤中明显低于EGFR正常表达的肿瘤，其表达水平与血管直径呈正相关16。Sini等研究发现，体外实验中，抑制EGFR 能阻滞肿瘤细胞分泌VEGF 和抑制肿瘤细胞、内皮细胞的增生，EGFR的激活触发了多种效应，包括对肿瘤细胞和内皮细胞的直接作用以及通过诱导VEGF分泌介导的间接作用17。1.4 Ang-2Ang家族有四个成员，包括Ang1, Ang2, Ang3,and Ang4以及两个相关的受体Tie2和Tie118， Ang-2 是血管生成素家族4 个成员之一。人Ang-2 基因位于染色体8p21 上,目前认为Ang-2 主要是通过与Tie-2 受体结合拮抗Ang-1 的功能，从而促进肿瘤血管的新生19，Ang1和Ang2共同维护血管的功能和完整性，Ang1通过促进内皮细胞成熟来维持血管的完整20Ang2 的上调和人类多种肿瘤类型的恶性程度相关, Cao发现即使在没有同时抑制VEGF的情况下，全身性的Ang2过度表达可以在24小时内使广泛的肿瘤血管消失。通过破坏肿瘤血管外周细胞的覆盖，Ang2诱导广泛的肿瘤血管退化同时提高残存肿瘤血管的灌注和造成暂时性的肿瘤缺氧加重，但不影响三磷酸腺苷的水平，这显著地抑制了肿瘤血管的生成，促进肿瘤细胞的凋亡并且抑制了肿瘤的生长21。Park发现在136例肺癌患者中，平均血清Ang2水平比40例正常对照组高1.61倍。肺癌患者,尤其是非小细胞肺癌患者的血清Ang2水平同VEGF具有相关性，但在小细胞性肺癌患者中却没有，有远处转移的非小细胞肺癌患者的血清Ang2水平显著高于无远处转移者，低Ang2水平组的总体生存率优于高Ang2水平组 22。1.5 TP胸苷磷酸化酶( TP) 是一种相对分子质量90 103的阴离子蛋白二聚体,在体外刺激内皮细胞有丝分裂和趋化,体内诱导血管生成23 。TP /PD - ECGF可逆性使胸苷去磷酸化为胸腺嘧啶和2-脱氧核糖-1- 磷酸,后者去磷酸化的产物2-脱氧-D- 核糖具血管生成和趋化细胞活性24。2-脱氧-D-核糖在代谢过程中可产生大量的氧自由基,造成局部氧化应激状态并诱导VEGF、IL- 8等血管活性因子表达, 最终通过各自的作用途径促进血管生成25。Mori发现TNP-470能够抑制裸鼠肺鳞癌移植瘤的生长,分析了TP/PDECGF和VEGF、bFGF的变化关系，认为特异地抑制TP/PD-ECGF将能抑制肿瘤新生血管形成26。Kindwall-Keller等经过二期临床实验证实联合应用希罗达和多西紫杉醇治疗难治性和复发性非小细胞肺癌有很好的效果, TP/ PD-ECGF高表达组与低表达组比较差别有显著性。因此,检测非小细胞肺癌组织中胸苷磷酸化酶的表达水平可能会成为评估应用5-FU前期药物治疗非小细胞肺癌是否有效的方法27。1.6 COX-2人类的COX-2基因位于染色体1q25.2 - 25.3上,长度为8kb,含有10个外显子和9个内含子,启动子和增强子含多个反应元件28，COX-2在肿瘤血管的形成及肿瘤的发生发展中起着重要作用。非甾体抗炎药物可以通过影响肿瘤血管的生成来达到抗肿瘤的目的。其可能的机制如下: (1)产生血管内皮生长因子；(2)助于血管的出芽,迁移和官腔形成；(3)上调Bcl-2的表达和Akt信号通路活性,有利于血管内皮的成活；(4)诱导基质金属酶的表达；(5)激活内皮生长因子受体介导的血管生成；(6)抑制白介素12的生长29。Khuri等用原位杂交法研究160名I期非小细胞肺癌患者的肿瘤组织中COX-2的表达情况，结果显示COX-2过表达提示早期非小细胞肺癌患者预后较差，COX-2的阳性表达程度与患者总生存率和无病生存率呈负相关30。William 等将Lewis肺癌细胞植入COX-2基因缺陷的小鼠体内，则VEGF等促血管生成因子表达也降低，与野生型小鼠相比，移植肿瘤的血管形成和肿瘤生长也受到抑制。这些均进一步提示了COX-2的表达与肿瘤血管形成相关31。二、抗血管生成药物在肺癌治疗中的应用 抗血管生成是目前肺癌靶向治疗的重要组成部分，如贝伐单抗等药物已批准进入临床使用，目前仍有很多药物处于临床观察阶段，现按照抗血管生成不同途径分类介绍如下：2.1 抗VEGF单抗类2.1.1贝伐单抗：贝伐单抗是一种重组人源化单克隆IgG1抗体，它可以选择性地与人血管内皮生长因子（VEGF）相结合，并且抑制其生物活性。ECOG4599研究比较了卡铂/紫杉醇与卡铂/紫衫醇+贝伐单抗的疗效，878例诊断晚期非鳞非小细胞肺癌 患者入组，鳞癌患者、有大咯血、中枢神经系统转移或出血史者除外。并随机分组，其中卡铂+紫杉醇组444例，卡铂/紫杉醇+贝伐单抗组434例。共进行6个周期化疗，贝伐单抗给药至出现疾病进展，结果：卡铂/紫杉醇+贝伐单抗组中位生存期为12.3个月，单用卡铂/紫杉醇组中位生存期为103个月(P=0003)。两组中位无进展生存期分别为64个月和48个月(P0.001)，两组临床缓解率分别为29%和13%(P0.001)32。2.1.2 VEGF Trap：（VEGF Trap）是一种由人VEGF受体胞外区序列与人IgG1 Fc段融合形成的重组蛋白。VEGFTrap治疗晚期非小细胞肺癌的II期临床试验中，其入组为铂类及厄洛替尼耐药或失败的晚期非小细胞肺癌患者，结果显示2例患者（3.7%）达PR，34例（67%）SD，显示其耐受良好,严重不良反应少33。2.1.3 Ramucirumab：Ramucirumab 是完全人源化的抗VEGFR-2 抗体，Ramucirumab在期临床试验评估了其耐受剂量和不良反应的关系，显示出良好的耐受性34。2010年ASCO年会中公布了其一项期研究的初步结果，Ramucirumab联合CP方案治疗B期和期非小细胞肺癌患者31例，允许鳞癌和经治脑转移患者入组，结果ORR67%，mPFS为5.7个月35。2. 2 小分子抑制剂2.2.1 索拉非尼(Sorafenib) 在一项大型期随机对照临床研究中, 试验第一阶段纳入311 例化疗无效的非小细胞肺癌患者, 予以2个疗程索拉菲尼治疗,83例患者获得肿瘤控制, 该部分患者进入第2阶段并被随机分入索拉菲尼治疗组或安慰剂对照组,对照组患者如果在该阶段出现肿瘤进展则立即进入治疗组,2 个疗程之后发现治疗组与对照组无进展生存时间出现显著差异(3.6 个月比1.9 个月,P0.01) ,但治疗组中出现比较严重的肾衰竭1例, 肺出血1例, 脑血管意外4例36。近期完成的一项非随机对照期临床试验使用索拉菲尼单药治疗进展期非小细胞肺癌,发现在接受治疗的52名患者中，30名患者疗效评估SD，中位无病进展时间2.7个月，中位总生存期6.7个月，与其他抗血管生成药物治疗相似,但该药也会引起高血压、蛋白尿、肺出血等严重不良反应37。2.2.2 莫替沙尼（AMG706） 在一项名为MONET1的随机、双盲、安慰剂对照、多中心期临床试验中，研究人员评价了晚期非小细胞肺癌患者在紫杉醇和卡铂一线治疗的基础上联用或不联用莫替沙尼的有效性和安全性。至本项试验暂停时，已经有1100名晚期非小细胞肺癌（包括鳞癌和非鳞癌）患者被纳入研究，而原计划将总共招募1240名受试者。本项试验的独立数据监测委员会对600名受试者的数据进行了初步分析，结果发现，与安慰剂组相比，莫替沙尼治疗组早期死亡率更高；此外，研究还发现，鳞癌患者经莫替沙尼治疗后，其咯血发生率明显高于未应用莫替沙尼治疗的鳞癌患者。据此，委员会建议立即在鳞癌患者中停用莫替沙尼。不过，委员会并没有提议大约占受试者人数2/3的非鳞癌患者同时也停用莫替沙尼38。2.23 ZD6474 (Vandetanib)是一种合成的苯胺喹唑啉化合物,为口服的小分子酪酸激酶抑制剂(TKI),可同时作用于肿瘤细胞表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子受体(VEGFR)和RET酪氨酸激酶。在凡德他尼与多西他赛联合应用的ZODIAC期临床研究发现在既往曾接受过抗肿瘤治疗的局部进展性或转移性非小细胞肺癌患者中，凡德他尼与多西他赛联合治疗与多西他赛单药治疗相比，PFS延长了26%。加用凡德他尼后肺癌症状控制时间优于单用化疗者，患者生活质量得到有效提高39。在ZEAL 研究中，凡德他尼(100mg/d) 与培美曲塞联合应用，PFS 也有延长趋势，但由于样本量较少，差异尚未达到统计学显著性40。2.2.4 Axitinib Axitinib作用于VEGFR酪氨酸激酶, Schiller使用Axitinib治疗32例晚期非小细胞肺癌患者，取得9.4%的客观缓解率，中位PFS达到25周，中位生存期55周，主要毒性反应为疲乏（22%）。但该研究受到下列质疑，13%未接受过治疗，另28%病人未接受过化疗，50%病人属于复发的早期患者41。2.2.5 PTK787(vatalanib) PKT787是VEGFR1-3的抑制剂，可有效地抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）家族成员、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）及c-Kit受体激酶，且口服生物利用度良好。在今年ASCO上，Gauler等报道PTK787治疗晚期非小细胞肺癌二线治疗的结果，采用每日口服1次与2次，发现两组疗效相似，TTP为2个月Vs2.9个月，PFS为2.2个月Vs2.8个月，中位生存期为7.3个月Vs7.4个月，提示二线治疗有效42。2.2.6 BIBF1120 BIBF1120是一种全新的、同时作用于三种生长因子受体的血管激酶抑制剂，这三种生长因子受体分别是血管内皮生长因子受体(VEGFR)、血小板源性生长因子受体(PDGFR) 和纤维母细胞生长因子受体(FGFR)，这三种受体均与血管形成密切相关。目前正在进行的LUME-Lung期临床研究中，这一研究旨在考察BIBF1120联合标准二线化疗对晚期非小细胞肺癌患者的疗效，在一线化疗失败的B/期或复发性非小细胞肺癌患者中,评价口服BIBF1120加标准多西他塞治疗与安慰剂加标准多西他塞治疗的有效性和安全性的III期、随机、双盲的多中心研究43。2.2.7 XL647 XL647是EGFR、HER-2、VEGFR-2、Flt-4及EphB4的抑制剂,虽然XL647是类似于吉非替尼及厄罗替尼的可逆性EGFR抑制剂，在一项关于XL647在非小细胞肺癌患者中应用的期临床试验中，XL647按间断方式给药该试验入组条件包括：初治的期非小细胞肺癌，腺癌以及有下列临床特征之一者：吸烟15年支，女性，亚裔,结果表明客观反应率为29%（10/34）。根据患者提供的组织样本进行的EGFR突变检测，10例患者中，有6例存在EGFR突变，其中3例为野生型。7例EGFR经典突变型患者中，6例对药物表现出PR，1例延长了疾病稳定时间。与期临床试验类似，主要的副反应包括度的腹泻、皮疹、乏力及恶心以及无症状的长QT间期发作：度8例，度8例，度例44。2.2 .8 GW786034作用于VEGFR-1、VEGFR- 2、VEGFR- 3、PDGFR、c- kit 等多个靶点的小分子抑制剂，2009年获得美国FDA 批准用于治疗晚期肾癌。 Pazopanib 在一项临床研究中对I/II期非小细胞肺癌患者术前进行为期2-6周的治疗，87%（20/23）获得了肿瘤体积缩小，3名患者获得PR疗效，疗效与可溶性VEGFR-2（sVEGFR-2）水平有关45。2.2.8 ABT-869 Linifanib 是VEGFR-2抑制剂，linifanib可选择性抑制VEGFR 和PDGFR 家族成员磷酸化,目前正在进行联合传统化疗方案治疗非小细胞肺癌期临床研究，在局部进展和转移的非小细胞肺癌的患者中口服不同剂量Linifanib（0.1mg/kg Vs 0.25mg/Kg），中位生存时间为9.0个月（10.0和8.3个月）不良事件是疲劳（42%），食欲下降（38%），高血压（37%），腹泻（32%），恶心（27%），结论是可以作为二线或三线用药46。2.3 肿瘤血管生成干扰剂2.3.1艾蒿黄酮 FAA 黄酮醋酸 (flavone acetic acid, FAA)。黄酮醋酸是一种非甾体类抗炎药, 其作用机制是在肿瘤原位诱导肿瘤细胞产生TNF-, 显著升高肿瘤微环境中TNF- 的浓度, 使肿瘤局部的血管内皮细胞发生凋亡, 并能避免TNF- 的全身毒性反应, 因此被认为可以作为VDA 来治疗恶性实体瘤。FAA 诱导肿瘤细胞产生TNF- 的效应仅限于鼠类肿瘤模型, 在临床试验中的抗肿瘤效果并不理想。2.3.2 ASA404是黄酮类似物，新的肿瘤血管生成干扰剂，一项随机II期随机评估ASA404联合紫杉醇和卡铂与单独紫杉醇和卡铂方案治疗未治的IIIb和期非小细胞肺癌患者，毒性未见增加，但改善了患者的中位生存期47。日本学者近期进行了期临床实验，使用ASA404联合培美曲赛和卡铂，治疗期非小细胞肺癌，观察其副作用，发现其最常见的副作用是注射部位疼痛，周边感觉神经病变，脱发，白细胞减少，恶心，厌食，关节痛48。2.4 微管蛋白结合剂 2.4.1 CA4P CA4P是人工合成的CA4磷酸盐前体。在一项放疗和CA4P联合治疗晚期非小细胞肺癌患者的研究中，采用容积动态对比增强计算机断层扫描（CT）评估疗效。8例接受姑息性放射治疗，同时给予CA4P（50毫克/m2）治疗，。通过CT测量肿瘤血容量（BV）和表面通透性面积乘积（PS），结果发现：放疗联合CA4P可以提高CA4P在非小细胞肺癌抗血管活性，产生持续的抗肿瘤血管生成效应。492.4.2 ABT-751 是一种抗有丝分裂及血管生成的药物，在一项II期随机双盲的临床实验中，联合培美曲塞治疗进展和转移的非小细胞肺癌，结果发现联合用药有良好的耐受性，但不能改善PFS和OS，而亚组分析中，发现鳞癌患者可以延长PSF和OS502.5 直接以内皮细胞为靶点的抗血管生成治疗沙利度胺(thalidomide ,反应停) 最早被用于治疗妊娠反应,后因出现“海豹儿”样副作用而遭禁。近来研究发现,沙利度胺具有抗肿瘤血管生成活性,故被用于肿瘤研究。在一项临床期试验联合化疗治疗60例晚期非小细胞肺癌，试验组采用长春瑞滨+顺铂+沙利度胺，对照组给予长春瑞滨+顺铂如上描述。结果：客观反应率为51.5%Vs36.4%（P=0.22），中位TTP为6.0Vs3.6个月（P0.05）。在毒性上有两间无差异（P0.05）结论：NP方案联合沙利度胺可显着延长晚期非小细胞肺癌患者的中位肿瘤进展时间。沙利度胺联合NP方案可能不增加毒性。512.6 应用内源性血管生成抑制剂抑制新生血管形成2.6.1 内皮抑素( Endostatin) 是胶原羧基末端的内在片段,具有抑制内皮细胞增殖、迁移及诱导凋亡、阻滞细胞周期的作用，重组人血管内皮抑素即在蛋白氨基末端添加9个氨基酸序列,合成活性有明显提高，在重组人血管内皮抑素期临床研究中,王金万等对493 例/ 期非小细胞肺癌患者,采用NP (长春瑞滨+ 顺铂)方案联合重组人血管内皮抑素与联合安慰剂对比,结果为RR明显高于联合安慰剂组( 35.4 %对19.5 %) , 中位至疾病进展时间( TTP) 亦显著延长(6.3 个月对3.6 个月) , 且未观察到重组人血管内皮抑素治疗相关的不良反应(如下肢水肿、皮疹) 52。2.6.2血管抑素(Angiostatin) 是最早获得的内源性血管生成抑制剂,能够调节激酶ERK21、ERK22和其它磷酸化蛋白等去磷酸化, 具有抗血管生成作用。Kurup 等对晚期非小细胞肺癌 患者采用重组人血管抑素( rh-angiostatin) 联合化疗(紫杉醇/ 卡铂) 进行期临床试验,总体反应率39.1 % ,中位TTP 为144 天,认为，重组人血管抑素( rh-angiostatin) 联合化疗(紫杉醇/ 卡铂) 具有较高的疾病控制率53。三、抗血管生成药物治疗策略抗血管生成药物已逐渐进入临床，2004年贝伐单抗作为第一个抗肿瘤血管生成药物进入临床，用于治疗结直肠癌，由于理论上抗血管生成药物并不能直接杀伤肿瘤细胞，只能控制肿瘤生长，故不宜采用单药治疗肺癌，目前主要采用的治疗方式包括抗血管生成药物+传统化疗方案、抗血管生成药物+放疗、抗血管生成药物+多靶点药物等。3.1 抗血管生成药物联合传统化疗药物抗血管生成药物联合传统化疗方案目前已经成为临床治疗可选择的方案，主要有贝伐单抗+卡铂/紫杉醇、沙利度胺+长春瑞滨/顺铂、恩度+紫杉醇/ 卡铂，其临床数据已在前文叙述。3.2 抗血管生成药物+放疗 抗血管生成药物联合放疗理论来源于“血管正常化”， 血管正常化理论由Jain2001年提出，他认为合理地运用抗血管生成药物，能在血管消退之前修复异常的肿瘤血管系统，使肿瘤血管趋于正常，更有效地运输氧和药物到肿瘤细胞，从而提高放疗和化疗的敏感性，抗血管生成治疗存在能使异常的血管在结构和功能趋于正常的潜能，并能改善肿瘤的微环境，最终提高抗瘤效果和抑制肿瘤转移54，在一项由Bonner 开展的期临床试验证明在晚期头颈部肿瘤治疗中采用西妥昔单抗联合放射治疗能使患者生存率与局部控制率提高55，但目前抗血管生成药物与放疗联合治疗肺癌仅停留于实验室阶段，Shibuya 等在以酪氨酸激酶受体抑制剂舒尼替尼与放疗联用治疗非小细胞肺癌Calu-6的动物实验中发现:在相同的放疗剂量下(Dt6Gy/3f 1f/d) ,照射后给药组(最后一次照射后30分钟给药)动物肿瘤生长延迟( tumor growth delay, TGD)效果要明显好于照射前给药组(首次照射前2小时给药) ,但这两组疗效都好于单独给药和单独放疗组57。3.3 抗血管生成联合多靶点药物2009 年ASCO 年会上报道了一线化疗联合贝伐单抗+ 厄洛替尼维持治疗B 期的NSCLC 的ATLAS 研究，该研究针以初治非鳞癌NSCLC患者为研究对象，接受4 个周期的一线化疗+贝伐单抗治疗后，疾病未进展的768 例患者被随机分组，其中接受贝伐单抗+ 厄洛替尼或贝伐单抗+ 安慰剂进行维持治疗直至疾病进展。结果显示：贝伐单抗联合厄洛替尼作维持治疗后，无进展生存(PFS) 期可较对照组显著延长(4.76 Vs 3.75 月，P 0.0012)，疾病进展风险显著降低28%。同时在该会议上发布的SWOG0536 期临床研究显示，一线化疗联合西妥昔单抗+ 贝伐单抗的双靶向治疗可在非鳞癌患者中获得7个月的无病进展时间和14个月的总生存期，提示贝伐单抗与西妥昔单抗治疗NSCLC的疗效很可能具有协同作用，两者联用的疗效优于单用，且两种单抗联用并未增加不良反应，也未出现新的毒性反应，此后进行了多个联合使用贝伐单抗临床实验，Herbst RS以一线治疗失败的NSCLC患者为研究对象，使用贝伐单抗+ 厄洛替尼（治疗组）和安慰剂+厄洛替尼（对照组）进行治疗，共有319例治疗组患者和317例对照组患者，中位生存期9.3个月Vs9.2个月，无病进展时间3.4个月Vs1.7个月，作者认为贝伐单抗+ 厄洛替尼相比较安慰剂组并不能提高生存期58。 四、小结与展望肺癌是一种恶性程度较高的肿瘤,其发生、发展及转移与血管生成密切相关,抗肿瘤血管生成治疗在肺癌中取得的成就给肺癌有效治疗带来曙光，目前,在抗肺癌血管治疗的临床试验中,作用于血管生成不同环节的药物均显示疗效,大部分还展示联合化疗的协同效应,试验结果令人鼓舞，传统化疗方案和抗血管生成药物的联合已经成为肺癌的标准治疗方案之一，但仍有诸多问题亟待解决：1、如何筛选优势人群，目前多个临床实验样本量较小仍然无法从参考文献1、Jain RK.Normalization of tumor vasculature: an emerging concept in antiangiogenic therapyJ.Science,2005,307(5706):58-62.2、Fidler IJ,Ellis LM.Neoplastic angiogenesis-not all blood vessels are created equalJ.N Engl J Med,2004,351(3):215-6.3、Joyce JA.Therapeutic targeting of the tumor microenvironmentJ.Cancer Cell,2005,7(6):513-20.4、Scappaticci FA.Mechanisms and future directions for angiogenesis-based cancer therapiesJ.J Clin 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