科室院感管理质量考核评分标准

科室院感管理质量考核评分标准科室院感管理质量考核评分标准 受检科室 时间 总分 项 目 检检 查查 标标 准准 分分 值值 考考 核核 细细 则则 扣扣 分分 1 组织与制度建设 1 1 科室医院感染管理小组 1 2 科室医院感染管理小组职责 1 3 科室医院感染管理制度 1 4 参加院感知识培训人数 2 3 抽查院感知识 5 分 查看资料 组织 制 度 职责不健全每项 扣 1 分 培训少一人 次扣 0 5 分 一人回 答不出扣 0 5 分 共 2 分扣完为止 2 建立科室院感管理文档 2 1 医院相关部门发布的与院感相关的文件 简报等 2 2 消毒效果监测报告整洁 齐全 组 织 管 理 2 3 定期进行院感管理质量分析 有持续质量改进措施 有记录 5 分 查看资料 未建文档 本项不得分 文件 报告等资料不全扣 3 分 缺一份扣 0 5 分 扣完为止 无记录 改进措施各扣 1 分 严格执行无菌原则与操作规程 1 治疗室 换药室分区合理 清洁整齐 无菌物品及非无菌物品分区 存放 标识清楚 无菌包干燥 外观清洁 标识清楚 分类放置 无 过期 2 无菌纱布 棉球 棉签等一经打开在 24 小时内使用 在容器外注 明开启时间 消毒液棉球现用现泡 3 无菌持物钳及容器干燥使用 每 4 小时更换一次 注明开启时间 4 药物现用现配 注射器中的无菌药液不得超过 2 小时 无菌药液开 启 24 小时内使用 注明开启时间 5 酒精 碘酒 碘伏 等消毒剂一经打开在 7 天内使用 注明开启时 间 瓶盖严密 6 进入治疗室必须穿隔离衣 戴工作帽 在治疗台前 处理无菌物品 加药 注射等操作时戴口罩 7 进行无菌操作衣帽整齐 戴口罩 戴无菌手套 8 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9 一次性物品不得重复使用 并由医疗器械采购部门统一购入 科室 不得自行购入 无 菌 原 则 10 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域 已去除外包装的灭菌物 品需入橱内或带盖容器中 15 分 实地查看 一项不合 要求扣 1 5 分 严格执行消毒隔离制度 防止交叉感染 20 分 1 治疗室 换药室 特治室 监护室等每日紫外线消毒两次 记录 规范 紫外线灯管清洁 每周用 75 酒精擦拭并记录 2 各消毒液浓度符合要求 按时监测有记录 消 毒 隔 离 3 治疗室 治疗车 查房车配速干手消毒剂 执行一人一针一管一洗 实地查看 查看记录 一项不合要求扣 2 分 手 4 查房 换药一病人一洗手 双手无可见污染时可用速干手消毒剂 5 连续使用呼吸机时 湿化液用无菌蒸馏水每日更换 其螺纹管 湿 化槽等每周更换 消毒 1 2 次 6 呼吸机螺纹管 湿化槽 无创面罩 止血带 体温计 氧气湿化瓶 吸引瓶等用后消毒 存放符合要求 7 氧气湿化瓶 吸氧管一人一用 长期使用每周更换一次 湿化用无 菌蒸馏水每日更换 面罩 鼻导管 清洁 8 雾化器 螺纹管一人一用一消毒 用前加药液 雾化器用后水槽及 雾化罐干燥放置 同上 9 冰箱清洁定时除霜 无过期 污染物品 不得存放个人物品 10 晨 晚间护理湿式扫床 严格执行一床一套一桌一巾 病人被服清 洁无污迹 11 按要求进行床单元终末消毒处理 不在病房走廊清点污被服 消 毒 隔 离 12 拖布分区使用 标记清楚 定点放置 用后消毒处理 晾干备用 容器清洁 1 工作人员了解标准防护的主要内容 2 工作人员掌握隔离技术 合理使用各类防护用品 3 工作人员掌握洗手指征 执行七步洗手法 4 规范使用利器盒 一次性锐器用后即入利器盒 5 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识 标 准 防 护 6 职业暴露的及时报告和正确处理 10 分 实地查看 提问 一 项不合要求扣 2 分 提问回答不全每项酌 情 0 5 1 分 抽查一 人洗手 一步不合要 求扣 0 5 分 1 执行 抗菌药物临床应用指导原则 严格掌握联合用药和预防用 药的指征 2 经验性用药不超过 3 天 3 感染病例进行病原学检测 依药敏结果选用抗菌药 4 发热原因不明 无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物 已明确病 毒感染者一般不用抗菌药物 抗 菌 药 物 使 用 5 医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识 10 分 查看病例 提问 一 项不合要求扣 2 分 提问回答不全酌情 0 5 1 分 1 建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿 专人 监控医师 负 责 2 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感办 爆发病例及时报告 病案首页相关项目填写齐全 规范 3 医院感染病例漏报率 10 4 医院感染病原学检测送检率 60 5 I 类切口手术部位感染率 0 5 6 抗菌药物使用率力争 50 感 染 病 例 管 理 7 按要求及时 准确上报传染病报告卡 漏报率为 0 15 分 查看病历 记录 院 感病例每漏报 1 例扣 1 分 传染病病例每 漏报 1 例扣 5 分 其 它一项不合要求扣 3 分 各项监测达标 消 毒 效 1 空气监测 10 分 查看报告 记录 每 项占 2 分 一项次超 标扣 0 5 分 反馈检 2 物体表面监测 3 医务人员手监测 4 使用中消毒剂监测 果 监 测 5 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次 测仍超标扣 1 分 紫 外线灯管监测少一次 扣 0 5 分 强度 70uw cm2 扣 1 分 1 分类放置 标识清楚 垃圾袋 利器盒使用规范 专物专用 2 传染性废物双层垃圾袋 并注明 传染性 字样 3 包装 称重 封口 标识贴 交接 存放 运送等环节规范 4 登记本记录规范 无漏项 代签字等 按时上交 5 每月