执业医师考试备考辅导指导：感染与传染病学伤寒

复习指导：感染与传染病学伤寒【概述】伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症，网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热，腹部不适，肝脾肿大，白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。本病又称为肠热病（enteric fever）。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。【诊断】伤寒可依据流行病学资料，临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。（一）诊断标准1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性高热（4041）为时12周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。2.确诊标准疑似病例如有以下项目之一者即可确诊。（1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。（2）血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价180，“H”抗体凝集效价10，恢复期效价增高4倍以上者。（二）鉴别诊断 伤寒病早期（第1周以内），特征性表现尚未显露，应与病毒感染，疟疾，钩端螺旋体病，急性病毒性肝炎等病相鉴别。伤寒的极期（第2周以后），多数病例无典型伤寒表现，须与败血症，粟粒性肺结核，布氏杆菌病，地方性斑疹伤寒，结核性脑膜炎，恶组等相鉴别。【治疗措施】（一）一般治疗与对症治疗病人入院后，即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔57天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期病人必须卧床休息，退热后23天可在床上稍坐，退热后2周可轻度活动。应给予高热量，高营养，易消化的饮食，包括足量碳水化合物，蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复，发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加后，可逐渐进稀饭，软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分，每日约20003000ml（包括饮食在内），以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松2550mg或地塞米松12mg，每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松5mg，每日34次，疗程不超过3天。若伤寒合并血吸虫病，尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制，全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。（二）伤寒患者抗菌药物的选择1.氟喹诺酮类药物为首选，氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；细菌对其产生突变耐药的发生率低；体内分布广，组织体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；大多品种系口服制剂，使用方便；因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星，剂量：300mg每日两次，口服或200mg每8小时一次，静滴，疗程天。环丙沙星，剂量：500mg每日两次或每8小时一次，口服或静滴，疗程：天。2.头孢菌素类第二，三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪，剂量：成人1g，每小时一次，儿童每天0mg/kg，疗程：天。头孢噻肟，剂量：成人12g，每8小时一次，儿童每天00mg/kg，疗程：天。3.氯霉素 剂量：为每天25mg/kg，分24次口服或静脉滴注，体温正常后，剂量减半。疗程：两周。注意事项：新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用；注意毒副作用，经常复查血象，白细胞低于2500/mm3时停药。4.氨苄（或阿莫）西林 剂量：成人26g/d，儿童每天00mg/kg，分34次口服或静脉滴注。阿莫西林成人24g/天，分34次口服，疗程：天。注意事项：本药效果不太理想，故疗程宜长，以减少复发及排菌。一旦出现药疹，应及时停药。5.复方新诺明 剂量：成人，2片每日两次，儿童每天SMZ4050mg/kg，TMPmg/kg，一日二次，疗程：天。（三）带菌者的治疗1.氨苄西林（或阿莫西林） 剂量：成人氨苄西林46g/天或阿莫西林6g/天加丙磺舒2g/天，分34次口服，疗程：6周。2.氧氟沙星或环丙沙星 剂量：氧氟沙星300mg一日二次，环丙沙星500750mg，一日二次口服，疗程：6周。（四）并发症的治疗1.肠出血 绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；暂停饮食，或进少量流质；静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡，并加用维生素K，安络血，抗血纤溶芳酸，止血粉等止血药；根据出血情况，酌量输血；如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。2.肠穿孔除局限者外，肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素，如氯霉素或氨苄青霉素与庆大或卡那霉素联合应用，以控制腹膜炎。3.中毒性心肌炎严格卧床休息，加用肾上腺皮质激素，维生素B1，ATP，静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭，应积极处理，可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转，但病人对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。4.中毒性肝炎除护肝治疗外，可加用肾上腺皮质激素。5.胆囊炎 按一般内科治疗。6.溶血性尿毒综合征 控制伤寒杆菌的原发感染，可用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素；输血，补液；使用皮质激素如促肾上腺皮质激素，地塞米松，强的松龙等。尤对儿童患