外科护理学教案(骨科部分).doc

教 案专 业 护理学 学 科 外科护理学 内 容 腰腿痛 授课对象 科 室 骨科 教 员 科 室骨二科教师姓名周杰技术职务护师课程名称腰腿痛教 材外科护理学授课方式多媒体授课内容第四十七章第二节学 时1授课对象临床护理实习生教学日期主要内容（按教学大纲要求）一、腰腿痛概述及腰椎解剖概要二、腰椎间盘突出症的定义、病因、临床表现、辅助检查及处理原则 三、腰椎手术的围手术期护理及康复锻炼四、腰椎管狭窄症定义及临床表现五、小结教学目的与 要 求1、掌握腰椎间盘突出症的定义、临床表现。2、能比较腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的异同点3、能知道病人合理佩戴腰围4、能指导腰椎手术后病人进行功能锻炼及下床重 点难 点重点：腰椎间盘突出症的定义、临床表现及腰椎手术的围手术期护理难点：腰椎间盘突出的病因、发病机制及护理主 要 教学 媒 体多媒体+腰椎解剖模型主 要 外语 词 汇腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis syndromes,LSSS）有关本课题的新进展理疗在颈肩腰腿痛疾病中的应用参考资料外科护理学，李乐之、陆潜主编，人民卫生出版社外科护理学实践与学习指导，李乐之、陆潜主编，人民卫生出版社系统解剖学，柏树令、应大君主编，人民卫生出版社临床护士“三基”自测-外科护理学分册，喻姣花，人民军医出版社补 遗复习思考题测试题1如何指导腰椎间盘突出症的术后病人进行腰背肌的锻炼？2腰椎间盘突出症术后并发症有哪些？3腰椎间盘突出症术后发生脑脊液漏应如何处理？4腰椎间盘突出症病人非手术治疗的护理措施有哪些？科 室审查意见备 注中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第1页授 课 内 容方法、手段、时间新课导入：我们骨科患者大多数是以“腰腿痛”为首要症状而入院进行检查治疗的。同学们实习这段时间应该深有感受。一、腰腿痛腰腿痛是一组临床常见症状，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，常伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状。（一）病因 腰部疾病 损伤性：抬重物用力不当，长时间固定体位，工作强度过大或运动量大腰部手术等，导致腰部肌肉、筋膜、韧带等急性或慢性损伤。如腰椎骨折、腰椎间盘损伤等。 退行性：腰部长时间承受各种负荷，使椎间关节、椎间盘发生退行性病变。 先天性：先天性脊椎裂，脊柱侧凸畸形等 肿瘤：转移癌，原发于脊柱的血管瘤、骨巨细胞瘤和脊索瘤等。 其他：姿势性脊柱侧弯；炎症性，如脊柱结核、强直性脊柱炎等。 内脏疾病 消化系统疾病：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌 泌尿系统疾病：肾盂肾炎、肾周围脓肿等 妇科疾病：子宫体炎、附件炎、盆腔肿瘤等 其他：代谢性疾病，如软骨病、甲亢等（二）腰椎解剖概要注：掌握熟悉了解难点3min通过图片举例加深同学对腰腿痛病因的理解2min通过图片、腰椎模型讲解复习腰椎解剖概要，为腰椎间盘突出症做好铺垫中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第2页授 课 内 容方法、手段、时间二、腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）定义：指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。发病特点：任何年龄段，多见于中年人，20-50岁为多发年龄，男性女性。发生在脊柱活动度大，承重大或活动较多的部位，以腰4-5及腰5-骶1多见，发生率占90%。（一）病因 椎间盘退行性改变：基本病因，纤维环和髓核水分减少（20岁开始），弹性降低，椎间盘变薄，易于脱出 长期震动：驾驶员 过度负荷：重体力劳动者 外伤：重要因素，儿童和青少年 妊娠：体重增加，腹压增高，韧带相对松弛 其他：遗传、吸烟及糖尿病等（二）临床表现 症状 腰痛：90%，最早出现，主要为腰部及腰骶部，持久性钝痛 下肢放射痛：一侧下肢坐骨神经区域放射痛是主要症状，多位刺痛。典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部放射痛，伴麻木感。咳嗽、打喷嚏时腹压增高，疼痛加重。 间歇性跛行：行走时随距离增加而出现腰背痛或患侧下肢放射痛，麻木感加重，休息后缓解，再走症状再次出现。椎间盘组织压迫神经根致神经根充血、水肿等炎性反应，行走时椎管内静脉丛扩张加重压迫，导致缺氧出现症状。 马尾综合征：压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大小便功能障碍。结合图片及模型讲解5min结合图片讲解症状，加深印象7min中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第3页授 课 内 容方法、手段、时间 体征 腰椎侧凸：为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形 腰部活动障碍：前屈受限最明显 压痛、叩痛：病变椎间隙的棘突间，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，向下肢放射。 直腿抬高试验及加强试验阳性： 感觉及运动功能减弱：皮肤麻木、发凉、皮温下降等（三）辅助检查影像学检查 X线：直接反映腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄 CT：显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向 MRI：显示椎管形态、神经根和脊髓受压情况（四）处理原则 非手术治疗：初次发作，病程短且休息后可明显缓解，影像学无严重突出者，80%-90%可痊愈 绝对卧床休息 骨盆牵引：牵引重量为7-15kg，持续2周 物理治疗：理疗 皮质激素硬膜外注射：激素可减轻神经根与周围组织粘连 髓核化学溶解法：胶原酶-突出髓核-溶解-减轻症状图片图片 简略讲解1min简略讲解2min中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第4页授 课 内 容方法、手段、时间 手术治疗：10%-20% 手术指征：1、急性发作，伴有马尾神经症状；2、诊断明确，保守治疗无效；3、压迫严重；4、合并腰椎管狭窄症 手术类型 椎板切除术和髓核摘除术：最常用 椎间盘切除术 脊柱融合术 经皮穿刺髓核摘除术（五）护理评估 术前评估 健康史 一般资料 既往史 外伤史 家族史 身体状况：评估症状和体征，查辅助检查看有无阳性体征 心理-社会状况 术后评估 手术情况：麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管的数量及位置，有无尿管等 身体状况：动态评估生命体征、伤口情况及引流液的颜色、性状、量；评估下至感觉运动功能（六）常见护理诊断/问题 慢性疼痛与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切开疼痛有关 躯体活动障碍与疼痛、牵引或手术有关 潜在并发症脑脊液漏、神经根粘连等 提问护理程序提问应该评估哪些内容 2min提问术后患者应注意哪些问题 简略讲解1min中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第5页授 课 内 容方法、手段、时间（七）护理目标 病人疼痛减轻或消失 病人能够使用适当的辅助器具增加活动范围 病人未发生并发症，或并发症能够被及时发现和护理 （八）护理措施 术前护理 卧硬板床：卧位时椎间盘承受的压力比站立时降低50% 佩戴腰围：加强腰椎稳定性 保持有效牵引：减压保护贴预防髂缘部压疮 有效镇痛：遵医嘱合理使用止痛药 完善术前准备：戒烟、训练床上大小便，讲解手术方式及术后可能出现的问题 心理护理：增加交流 术后护理 观察病情：生命体征；下肢皮肤温度、感觉及运动恢复情况；观察手术切口敷料；疼痛情况； 体位护理：术后平卧，2h后轴线翻身； 引流管护理：防止管道脱出、折叠；观察记录引流液颜色、性状、量，有无脑脊液流出；是否有活动性出血； 功能锻炼 四肢肌肉、关节的功能锻炼：卧床期间 直腿抬高锻炼：术后1日，防止神经根粘连 腰背肌锻炼：，根据术式及医嘱，术后7日，腰椎破坏性改变，感染性疾病，内固定植入物年老体弱及心肺功能障碍者不宜进行简略讲解1min结合临床实际，重点详细讲解， 6min提问轴线翻身提问脑脊液性状如何判断活动性出血图片中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第6页授 课 内 容方法、手段、时间 行走训练：正确指导病人起床以预防体位性低血压及肌无力 并发症的观察及护理：神经根粘连和脑脊液漏 监测生命体征 加强引流液的观察：引流液淡黄色、患者头痛、呕吐。抬高床尾，去枕卧位7-10日；补充电解质，预防颅内感染 健康教育 指导正确姿势 保持正确坐、立、行姿 变换体位 合理应用人体力学原理 采取保护措施：腰围 加强营养 佩戴腰围：36个月 积极参加体育锻炼（九）护理评价：经过治疗与护理，病人是否： 疼痛减轻，舒适感增加 肢体感觉、运动等功能恢复 未发生并发症，或并发症发生被及时发现和护理提问体位性低血压原因 简略讲解 2min中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第7页授 课 内 容方法、手段、时间（二）腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis syndrome）定义：腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生1处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一组综合征临床表现 症状 腰腿痛 间歇性跛行 马尾神经受压症状 体征 腰椎过伸试验阳性 弯腰试验阳性：需要弯腰减轻疼痛简略讲解3min中国人民解放军 南京军区福州总医院教案续页 第8页授 课 内 容方法、手段、时间小结腰腿痛是腰椎软组织退行性病变和慢性损伤为主而引起的临床常见病。腰椎间盘突出症是较典型和较具有代表性的疾病。腰腿痛腰椎间盘突出症临床表现定义处理原则手术非手术护 理评估评价措施诊断腰椎间管狭窄症临床表现