执业医师考试备考辅导感染与传染病学　回归热

感染与传染病学回归热【概述】回归热（relapsing fever）是由回归热螺旋体引起的急性传染病，其临床特点为急起急退的发热、全身肌肉酸痛、1次或多次复发、肝脾肿大等，重症有黄疸和出血倾向。本病可分为虱传回归热和蜱传回归热两种。在我国流行的回归热主要是虱传型。【流行特征】病原为包柔体属（Borrelia），可引起人类疾病者有多种，虱传回归热的病原体称回归热包柔体（B.recurrentis）；导致蜱传回归热者有B.duttoni、B.crocidurae、B.persica、B.latyshewi、B.hermsi等，因不同地区而异。包柔体革兰染色阴性，厌氧，长730m，宽0.30.5m；具3个粗大而不规则的螺旋、两端尖锐。在周围血液涂片中极易找到，在暗视野下可见灵活的螺旋状活动，向各方向作快速旋转游动。电镜下菌体两端各有1束由条轴丝构成的鞭毛样物。在含血清、腹水、兔肾组织碎片的培养基中，23日后螺旋体可生长繁殖，但不易传代保存；也可将血清接种于鸡胚绒毛尿囊中或实验动物体内。回归热螺旋体以横断分裂进行繁殖，对干燥、热和多种化学消毒剂均较敏感，但耐低温，在血凝块中于0时可存活3月之久。虱传和蜱传回归热两者的病原间有一定程度的交叉免疫反应。虱传回归热分布于世界各大洲。流行季节为冬春季。国内在解放后已很少有本病报道。不良卫生条件、居住拥挤等为发生本病的社会条件。本病常与虱传流行性斑疹伤寒同时流行，甚至1人同时感染两病。蜱传回归热散发于世界各国的局部地区，以热带、亚热带地区为著。发病季节以春、夏季（48月）为多，国内主要见于南疆、山西等地。（一）传染源 患者是虱传回归热的传染源，以人体虱人的方式传播。鼠类是蜱传回归热的主要传染源。（二）传播途径 体虱是虱传回归热的主要媒介，其他尚有头虱、臭虫等。当虱吸吮病人血液后，螺旋体在56日后即自胃肠道进入体液中大量繁殖，但不进入唾腺、卵巢及卵。螺旋体在虱体内仅存活至虱自然死亡（2530日），不经卵传至后代。人被虱叮咬后因抓痒将虱体压碎，螺旋体自体腔内逸出，随皮肤创面进入人体，也可因污染手指接触眼结膜或鼻粘膜而导致发病。孕妇患者的病原体可通过胎盘传给胎儿。有将虱放口中嚼碎的恶习者，则病原体可经过口腔粘膜侵入体内。患者血液在发作间歇期仍具传染性，故输血亦可传播本病。蜱的生命远较虱为长，吸入患者血液后病原体可在蜱体内存活数年以上，且可经卵传至下代。蜱的体腔、唾腺和粪便内均含有病原体。当蜱刺螫吸血时可直接将病原体从皮肤创口注入人体，其粪便和体腔内（压碎后）的病原体也可经皮肤破损处侵入体内。（三）易感者 人群对本病普遍易感，男女老幼的发病率一般无明显差别。患病后的免疫力短暂，1年后可再感染。【发病机制】病原体自皮肤、粘膜侵入体内后，即在血循环中迅速繁殖生长，产生大量包括内毒素类物质在内的代谢产物，从而导致发热和毒血症症状。当人体对螺旋体引起免疫反应产生以免疫球蛋白M为主的特异性抗体如溶解素、凝集素、制动素等后，螺旋体即在单核-巨噬细胞系统内被吞噬和溶解，并从周围血中消失，高热骤退，转入间歇期；但血中病原体并未完全被杀灭，故仍具传染性。回归热发作与间歇交替的原因是免疫反应的一种特殊现象。螺旋体抗原易产生变异，使初发产生的抗体不能凝集溶解复发的螺旋体，每次复发的螺旋体，在抗原性上是改变了的新种，复发的次数越多则不同抗原性的变种亦越多。目前已发现有9种抗原结构的变种，以A和B变种最常见。反复发作多次，至病原体抗原变异不能超越特异性抗体的作用范围时，复发不再出现。回归热的免疫以体液免疫为主，一般可维持26月。病原体及其代谢产物除引起毒血症症状外，尚可损害毛细血管内皮细胞和破坏红细胞导致溶血性贫血、出血倾向及黄疸等。螺旋体在间歇期隐藏于内脏，如肝、脾、肾、脑、骨髓等，尤其是有丰富单核-巨噬细胞系统的组织中。病变主要见于脾、肝、肾、心、脑、骨髓等，以脾的变化为最著。脾脏肿大，质软，有散在的梗塞、坏死灶及小脓肿，镜检可见巨噬细胞、浆细胞等浸润和单核-巨噬细胞系统增生。肝脏时有肿大，可见散在的坏死灶、出血、弥漫性充血和浊肿性退行性变。脾肿大，有滤泡灶性脓肿，偶可产生自发性脾破裂。心脏有时呈弥漫性心肌炎，有网状细胞浸润和间质性病变，肾浊肿、充血，曲管内有时可找到病原体。肺出血。骨髓显著充血，幼粒细胞高度活跃，在周围血液内可见螺旋体被白细胞吞噬现象。脑充血水肿，有时出血。本病的病理变化虽缺乏特殊性，但典型螺旋体在血、骨髓、肝、脾、脑、脑脊液、尿、前列腺液等处的检出，有助于与其他疾病鉴别。【临床表现】虱传回归热和蜱传回归热的临床表现基本相同，前者较后者为重。潜伏期（虱传型2日，蜱传型49日）平均约1周。绝大多数起病急骤，缓慢起病者较多见于蜱传型，可有12日前驱期，如头痛、乏力、低热等。体温于12日内迅速高达40左右，大多呈持续型，少数为驰张型或间歇型。剧烈头痛及全身肌肉骨骼疼痛为本病突出症状，尤以腓肠肌为著。部分可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、咽痛、咳嗽等。早期可出现轻度鼻衄、镜下血尿；后期因肝脏损害可出现持续性鼻衄及广泛性瘀斑。高热期间可有神志不清、谵妄、抽搐、眼球震颤、脑膜刺激征等（虱传型30、蜱传型89）。偶见胃肠道出血、泌尿道和颅内大出血。发热期面部及眼结膜充血、呼吸次数增加、肺底闻及罗音、脉快，可有奔马律及室性过早搏动，心脏扩大及心力衰竭也非罕见。约34的病例脾脏明显肿大，约23的病例肝脏肿大伴压痛，重症病例可出现黄疸。淋巴结可肿大。皮肤在发热期有时出现一过性点状出血性皮疹。少数病例可发生播散性血管内凝血。发病37日后（蜱传型34日），绝大多数患者的高热在24小时内骤降至常温或常温以下，伴大量出汗，甚至休克。在无热间歇期，多数患者感乏力、精神萎靡，但大部症状消退，肝脾缩小，黄疸亦见减轻。经平均约9日的无热期后多数病人有复发，此时全部症状再度出现，复发除第1次以外大多较轻，病程也较短，间歇期则逐次延长。虱传型复发1次者约50，2次者约20，2次以上者约12，无复发者约25。虱传型的复发较蜱传型为少，后者一般复发39次，有多至次者。蜱传型在发病前可因蜱刺螯而局部产生紫红色皮炎，中央隆起，痒感，稍痛，搔破后易感染化脓，局部淋巴结经常肿大。蜱传型症状较轻，体温为不规则