工伤生育培训PPT课件

工伤 生育保险政策讲座 沙湾区医疗保险管理局工伤生育审核股2012 07 1 工伤保险 第一部分基金征收业务 略 第二部分待遇支付业务 详解 2 工伤保险条例 的修订 原 工伤保险条例 经2003年4月16日国务院第5次常务会议讨论通过 自2004年1月1日起施行 国务院第375号令 现 国务院关于修改 工伤保险条例 的决定 经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过 自2011年1月1日起施行 国务院第586号令 3 一 待遇支付的主要注意事项 1 待遇资格 发生工伤后 应及时进行工伤性质认定 发生工伤时 参保缴费应正常2 待遇来源 明确应由基金支付的 基金应予以及时足额保障 基金不予支付的待遇 明确应由单位支付的 单位应予以保障 单位支付标准不明确 如住院期间护理费 和未明确应由单位支付的 如基金未支付的医疗费 由单位和职工协商处理 4 3 待遇申领 时效 医疗待遇应在该次医疗结束后三个月内申领 一次性工伤亡补助金 丧葬费 长期待遇 伤残津贴 生活护理费和供养亲属抚恤金 等待遇 应在鉴定后三个月内申领或核定 超过以上时效的待遇 单位和职工无正当理由的 基金原则上不再支付 支付方式 一次性待遇原则上支付给单位再转支付给工伤职工 一次性医疗补助金可直接支付给工伤职工 辅助器具配置维修费用由经办机构按管理协议直接拨付给定点机构 长期待遇由经办机构采用社会化发放的方式按月拨付到工伤职工或供养亲属银行账户 5 4 支付计划 每一笔待遇支付 不管是一次性待遇还是长期待遇 都是在信息系统内生成支付计划 沙湾区的每月的支付计划 由市局在次月的8日前 从系统里直接提取数据汇总 报市财政局划拨资金 6 二 工伤医疗待遇 1 工伤医疗的分类 工伤医疗可分三类 即初次医疗 自新发生工伤之日起至申请鉴定之日止 旧伤复发医疗 申请鉴定之日后进行的治疗 和工伤康复 旨在恢复或提高肌体功能 生活自理能力或职业劳动能力的康复治疗活动 可发生在初次医疗期间 也可发生在之后 7 2 停工留薪期 停工留薪期是指工伤职工因工伤或工伤旧伤复发需要暂停工作接受工伤医疗的时期 一般以工伤保险定点医疗机构报告的预计治疗时间为准 停工留薪期每满12个月 需报劳动能力鉴定委员会进行确认 3 工伤医疗费用应符合三个目录 并发生在工伤定点医疗机构 转诊转院应符合规定 三个目录 目前仅有药品目录 对诊疗项目和服务设施标准 一直未出台具体政策 8 川劳社办 2007 44号就工伤医疗费用支付提出指导意见 明确输血费用 急诊监护费 院前急救费 重症监护期间冬季取暖费夏季降温费 危重急救情况下超标床位费等纳入基金支付 除此以外的诊疗项目和服务设施标准 原则上参照城镇职工基本医疗保险的目录执行 对于其中完全自费的诊疗项目和服务设施范围 基金不予支付 对于特殊情况下 工伤职工因伤情确需的诊疗项目和服务设施项目 应由单位单独出具申请 说明理由 报经办机构同意后纳入基金支付 9 4 工伤定点医疗机构及转诊转院 工伤医疗费用原则上应在工伤定点医疗机构发生 紧急情况下依照就近原则在非定点医疗机构发生医疗费用除外 在此情形下 单位应在治疗发生三日内报批 并按审批意见在伤情稳定后及时转往定点医疗机构 个别省外医治的 应由省定点医疗机构签署明确意见 单位出具书面同意书 省外医治的医疗机构必须是当地的工伤保险定点医疗机构且原则上是三甲医院 转诊转院应逐级进行 并有定点医疗机构的同意意见 10 附 沙湾区工伤定点医疗机构名单 市内定点医疗机构 乐山市武警总队医院 乐山市人民医院 红十字会医院 乐山市中医院 乐山市第二中医院 乐山市老年病专科医院 乐山市骨科医院 乐山友谊医院 77156部队医院 驳骨堂中医骨伤专科医院 区内定点医疗机构 沙湾区人民医院 沙湾城北医院 乐山德胜医院 沫江社区卫生服务中心 管山煤矿职工医院 沙湾雷氏骨科医院 省内定点医疗机构 四川大学华西医院 四川省人民医院 成都现代医院 11 5 认定超期的处理 条例第十七条规定 单位申报一般为30日 超期申报的 申报前医疗待遇由单位支付 实务中以认定书上载明的 申请时间 与 工伤发生时间 比对判断 附 工伤保险条例 第17条第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断 鉴定为职业病 所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病之日起30日内 向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请 遇有特殊情况 经报社会保险行政部门同意 申请时限可以适当延长 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的 工伤职工或者其近亲属 工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病之日起1年内 可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请 12 按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项 根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请 在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担 6 医疗待遇支付所需材料 见后 特殊情形下的手续 停工留薪期延长确认材料 市劳鉴会 旧伤复发治疗申请 低于5000元且无争议的可由经办机构机构自行处理 其他由市劳鉴会处理 工伤直接导致疾病的确认书 市劳鉴会 13 附 1 沙湾区工伤职工旧伤复发治疗申请表2 沙湾区工伤职工转诊转院治疗申请表 表略 说明 1 本表为支付旧伤复发的必备要件 原则上应事前报批 紧急情况下应在三日内补办手续 2 每入出院结算一次 均应单独报批 3 门诊治疗或单次费用在5000元以下或住院治疗期限在10天内的 可由社保经办机构代为直接受理 其他情形 包括社保受理时有争议时 均由市劳动能力鉴定委员会直接受理 鉴定委员会直接受理的 社保不再审批 4 到沙湾区境外治疗的 还应事先单独填报转诊转院治疗申请表报批 14 7 工伤医疗的附属待遇 1 职工住院治疗工伤的伙食补助费 以及经医疗机构出具证明 报经办机构同意 工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通 食宿费用从工伤保险基金支付 基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定 乐府办发 2011 27号 1 住院伙食补助费 在本市及其他地级市以下城市医疗机构住院治疗的 每人每日补助15元 到成都等省会城市医疗机构住院治疗的 每人每日补助30元 住院伙食补助费补助天数以在院时间为准 15 7 工伤医疗的附属待遇 2 2 交通费用 工伤职工转往市外治疗 按以下标准凭票报销往返交通费 汽车按长途客车票 火车按硬卧车票 轮船按三等仓船票 动车组按坐票 飞机按同区间火车硬卧车票 城市公交车 含城市轨道交通 按车票据实支付 3 市外治疗时合理的临时性食宿费用 工伤人员因病床紧张等待入院等合理原因临时性外宿 住宿费凭住宿费票据按每人每日不超过120元实报实销 同时给予每人每日50元的伙食补助费 一次治疗原则上不超过两天 16 附 工伤医疗住院附属待遇 17 8 非工伤医疗费 工伤职工治疗非工伤引发的疾病 不享受工伤医疗待遇 按照基本医疗保险办法处理 9 工伤保险条例 第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的 在停工留薪期内 原工资福利待遇不变 由所在单位按月支付 生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的 由所在单位负责 18 三 辅助器具配置 维修和更换 1 依据川劳社办 2007 54号规定 应由市劳动能力鉴定委员会审批确认 另乐劳社办 2010 64号规定 5000元以下的可由经办机构自行处理 2 辅助器具的配置实行费用限额管理 使用正常年限为5至7年 具体见乐劳社办 2010 64号限额表 3 辅助器具定点机构由市工伤保险经办机构统一选取和签署协议 费用的结算由沙湾区经办机构与定点机构直接结算 19 附 辅助器具配置 维修和更换 限额表 20 四 一次性伤残补助金 1 以本人工资为基数 按级别确定 一级至十级分别为27 25 23 21 18 16 13 11 9 7个月 2 川劳社办 2005 104号规定 1996年10月后初次诊断鉴定为职业病的 以诊断鉴定时的基本养老金 退职生活费 为基数计发 3 乐劳社办 2009 34号规定 同一人多次工伤 可领取多次本待遇 4 川劳社办 2007 54号规定 同一次工伤 复查鉴定等级变化 本待遇不退不补 21 附表 22 五 伤残津贴 1 本待遇仅限一至六级工伤人员享有 以本人工资为基数按比例计发 具体为 一级90 二级85 三级80 四级75 由基金按月发放 五级70 六级60 由用人单位发放 2 对伤残津贴应建立年检制度 核定是否丧失资格条件 3 复查鉴定等级变化的 从鉴定次月按新等级领取 23 附表 24 六 生活护理费待遇 1 生活护理费待遇应与 停工留薪期内的护理费 相区别 后者是由单位支付 生活护理费待遇应经劳动能力鉴定委员会鉴定才能够获得待遇资格 并从鉴定的次月由基金支付 标准为 以上年市平工资为基数按比例发放 完全为50 大部分40 部分为30 2 复查鉴定等级变化的 从鉴定次月起按新等级领取 25 附表 26 七 供养亲属抚恤金 1 供养亲属资格依照 因工死亡供养亲属范围规定 劳动保障第18号部令 及川劳社办 2003 127号确定 其待遇标准是 按本人工资 配偶每月40 其他亲属每人每月30 孤寡老人 孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10 2 资格核定的基本原则是 依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源 3 一般情况下 供养亲属不超过2名 抚恤金之和不应高于工亡职工生前工资 27 附表 28 八 一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 1 本待遇仅限五级至十级工伤职工在解除或终止劳动关系情况下享有 以上年度市职工月平均工资为基数计发 一次性工伤医疗补助金由基金支付 五至十级分别为14 12 10 8 6 4个月 一次性伤残就业补助金由用人单位支付 五至十级分别为 60 48 26 18 10 6个月 2 乐劳社办 2009 34号规定 同一人多次工伤 领取本待遇应进行一次综合性鉴定 以该结论为准享受一次 29 附表 30 附表 31 九 一次性工亡补助金和丧葬补助金 1 1 一次性工亡补助金 认定为工亡的 为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍 一至四级领取长期待遇期间死亡的2011年1月1日前为24个月市平工资 2011年1月1日以后死亡的 为50个月全省上年度职工月平均工资 2011年1月1日前死亡2011年认定的 执行新条例 2 丧葬补助金 6个月上年市平工资 3 川劳社函 2008 229号 乐府办发 2010 7号规定 一级至四级 完全丧失劳动能力 领取养 32 九 一次性工亡补助金和丧葬补助金 2 老金的人员死亡 其丧葬补助金 供养亲属抚恤金与养老保险的丧葬费和抚恤金不重复享受 由养老保险先行支付 工伤保险承担补差责任 4 一级至四级工伤人员死亡 其近亲属同时符合享受基本养老保险因病 含非因工 死亡和工伤保险因工死亡一次性待遇的 在享受基本养老保险因病死亡丧葬补助金和抚恤金待遇后 工伤保险丧葬补助金和工亡补助金待遇标准高出的差额部分 由统筹地区工伤保险基金补足 未参保的由用人单位补足 33 附表 前两年度 2010 2011 工资标准 34 十 一至四级工伤职工退休 一至四级工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后 停发伤残津贴改发养老金 养老金低于伤残津贴的 由工伤保险基金补差 实务中 应尤其注意在伤残津贴与养老金之间建立联系 避免领取双重待遇 应加强对伤残津贴进行年检制 对达到退休年龄的主动与养老金发放机构核对 35 十一 鉴定费用 川劳社办 2007 54号规定 鉴定费用包括各级劳动能力鉴定委员会办事机构按规定收取的费用和鉴定中接受指定医院进行医学检查发生的费用 由基金支付 但属于下列情形之一的 其劳动能力鉴定费用由申请人或委托人承担 一 复查鉴定结论没有变化的 二 鉴定的病 伤与工伤无关联的 三 供养亲属未达到完全丧失劳动能力的 四 经确认不属于工伤复发的 五 委托鉴定的 36 十二 涉及第三方赔偿的待遇支付 1 1 川府发 2003 42号第十条规定 工伤职工因第三方责任赔偿 相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的 用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇 如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇 或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的 用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇 川人社函 2011 957号继续维持本意见 37 十二 涉及第三方赔偿的待遇支付 2 2 实务中应由第三方先行赔偿 工伤保险支付时依据第三方赔偿情况进行补差 第三方赔偿的情况应有相关的调解书 裁决书 判决书等有权机关的书证 交通事故中责任主体逃逸 应由受理的交警部门出具手续 3 工伤保险补差时应按项目分别计算 不按总额抵扣 38 十三 长期待遇一次性领取 1 1 劳社部发 2004 18号 川劳社办 2004 76号 川劳社函 2007 425号规定 长期待遇 伤残津贴 生活护理费或供养亲属抚恤金 医疗待遇和辅助器具费用 可以一次性领取 应注意 1 仅限于一至四级的农民工 即工伤亡的城镇职工目前不能照此处理 2 农民工或亲属自愿 应书面提出申请 3 时机上应在 在待遇核定时提出 不能在领取一段时间后再提出 4 应签订终止工伤保险关系 以终止劳动关系为前提 的书面协议 39 十三 长期待遇一次性领取 2 2 计算时涉及全省人口平均预期寿命 按照川劳社办 2006 84号为71 2岁 2000年第五次全国人口普查数据 学习 川劳社函 2007 425号关于一次性领取问题 40 附 川劳社函 2007 425号四川省劳动和社会保障厅关于一至四级因工伤残农民工选择一次性享受长期待遇有关计算问题的复函 根据国务院 工伤保险条例 和国家劳动保障部 关于农民工参加工伤保险有关问题的通知 劳社部发 2004 18号 的规定 我省制定下发了川劳社办 2004 76号 四川省劳动和社会保障厅转发劳动和社会保障部 关于农民工参加工伤保险有关问题的通知 的通知 以下简称 通知 41 接上页 对自愿选择一次性享受工伤保险长期待遇的一至四级伤残农民工 其工伤保险待遇按照全省人口平均预期寿命与解除或者终止劳动关系时的年龄之差 以统筹地区上年度职工月平均工资为基数进行计算 通知 明确了具体计算办法 一 伤残津贴费 依照计算的年龄差 一级伤残人员每一年发给3 3个月 二级伤残人员每一年发给3个月 三级伤残人员每一年发给2 7个月 四级伤残人员每一年发给2 4个月 一至四级伤残农民工一次性享受伤残津贴待遇的标准不得低于100个月 90个月 80个月 70个月 42 接上页 二 医疗补助金 依照计算的年龄差 一至四级伤残人员每一年发给0 3个月 职业病人员加发0 2个月 医疗补助金待遇的标准不得低于6个月 职业病人员10个月 三 生活护理费 经劳动能力鉴定需要生活护理的人员 依照计算的年龄差及护理等级 一年发给0 7 0 5 0 3个月生活护理费 生活护理费待遇的标准不得低于14 10 6个月 四 辅助器具更换费 经劳动能力鉴定委员会确认安装了辅助器具的人员 可以享受一次辅助器具更换的补助费用 43 接上页 以上规定 明确了一至四级伤残农民工享受待遇的条件标准和计算办法 全省用人单位的一至四级伤残农民工 凡自愿选择一次性享受工伤保险长期待遇 其工伤保险待遇均应执行 四川省劳动和社会保障厅转发劳动和社会保障部 关于农民工参加工伤保险有关问题的通知 的通知 川劳社办 2004 76号 此复 二 七年七月二十六日 44 十四 待遇计算的重点要素 工资 需要特别掌握对应不同情况时进行待遇计算时指向有所不同的几种工资标准 45 省平工资 的概念理解 2011年9月29日的川人社函 2011 909号 四川省人力资源和社会保障厅关于工伤人员待遇计发基数问题请示的批复 中专门就省平工资的概念理解进行了确认 工伤人员待遇计发基数涉及统筹地区或全省上年度 职工月平均工资 是指 全部用人单位职工月平均工资 46 工伤保险条例 本人工资 定义 本人工资 是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资 本人工资高于统筹地区职工平均工资300 的 按照统筹地区职工平均工资的300 计算 本人工资低于统筹地区职工平均工资60 的 按照统筹地区职工平均工资的60 计算 47 十五 待遇支付 1 工伤保险待遇支付的基本对象原则上指向参保单位 即对公支付 再由用人单位支付给职工 以避免因信息沟通不畅造成双重支付 同时 收到工伤费用后 用人单位不得借故拖延支付或分次支付给职工 特定情况下 工伤待遇支付可由医保局直接支付职工或亲属 由于 关 破 转 等原因 原参保企业主体已不存在 如原沫江煤矿 其大多数老工伤人员已经移交到社保或医保管理 费用支付只能指向个人 48 十五 待遇支付 2 个别工伤保险待遇项目 在待遇申领时原则上指向职工 如 一次性工伤医疗补助金 以及长期待遇的 伤残津贴 供养亲属抚恤金 生活护理费 相关的调解书 裁决书 判决书等有权机关的书证中已经载明直接划拨职工本人 用人单位与职工之间已经协商约定达成一致 确认由医保局将相关工伤待遇费用直接划拨给职工 附协议或其他书面材料 49 生育保险 第一部分基金征收业务 略 第二部分待遇支付业务 详解 50 现行管理办法 适用于下列单位和人员 一 各类城镇企业及其职工 二 民办非企业单位及其职工 三 实行企业化管理的事业单位及其职工 四 党政机关 事业单位 群众团体中未纳入编制和财政预算的聘用人员 51 有下列情形之一的 职工的生育保险待遇由用人单位支付 1 用人单位参加生育保险前职工的生育保险待遇 2 用人单位参保后 职工在间隔期内发生的生育保险待遇 3 用人单位参加生育保险 不按时足额缴纳生育保险费超过60天 欠费期间发生的生育保险待遇 52 核定待遇支付时应明确以下几点 待遇申领应在费用结算之日起120日 4个月 之内进行 逾期视为自动放弃 生育保险基金原则上不再支付 晚育是指24周岁以上生育第一个子女 母乳喂养增加待遇由单位按国家规定执行 非计划生产或流产不享受生育津贴 计划生育手术休假及工资福利按国家规定执行 基金不支付生育津贴 53 接上页 待遇享受资格 该参保职工生育前至少已连续不间断足额缴费12个月以上 若配偶参加并已经享受生育保险待遇 则参保男职工不再重复享受 符合生育保险待遇享受的参保男职工 配偶生育医疗费补助 的待遇核定设定有前提条件 须满足如下要件之一 配偶属非城镇户籍人口 配偶为城镇无业人员 新政完善前 仍继续执行目前的 乐劳社发 2007 157号 文件 54 待遇项目 一 参保女职工 生育津贴生育医疗费计划生育手术费 二 参保男职工 配偶生育医疗费补助计划生育手术费 55 一 参保女职工 1 1 生育津贴以生产 流产前12个月本人缴费工资之和除以365日为基数 按不同情形计算 7个月以上 基数 90日 3至7个月 基数 42日 剖宫产增加15日 多胞胎每多生产一个婴儿增加15日 晚育增加30日 仅限生产 3个月以下 基数 14日 56 一 参保女职工 2 2 生育医疗费按不同情形一次性定额支付 7个月以上 剖宫生产或流产2200元 顺产或流产1400元 3至7个月 800元 3个月以下 400元 多胞胎每多生产一个婴儿增加400元 3 计划生育手术费 57 一 参保女职工 3 宫内放置或取出节育器200元 长效缓释避孕皮下埋植剂取出术200元 非计划怀孕施行人工流产术 含药物流产术 400元 长效缓释避孕皮下埋植剂植入术400元 非计划怀孕妊娠4个月以上施行引产术800元 输卵管结扎术800元 输卵管吻合术800元 58 二 参保男职工 1 1 配偶生育医疗费补助按不同情形一次性定额支付 7个月以上 剖宫生产或流产1100元 顺产或流产700元 3至7个月 400元 3个月以下 200元 增加情形 多胞胎每多生产一个婴儿增加200元 59 二 参保男职工 2 2 计划生育手术费 输精管结扎术400元 输精管吻合术800元 60 待遇支付 乐劳社发 2007 157号 乐山市城镇职工生育保险办法 试行 中载明 第十四条享受生育保险待遇的人员在费用结算之日起120日内 由用人单位到社会保险经办机构申报生育保险待遇 逾期未申报的 视为自动放弃 生育保险基金不再予以支付 第十五条社会保险经办机构在审核参保人员相关材料后 将应支付的生育保险待遇拨付给用人单位 再由用人单位支付给职工本人 用人单位不得挤占挪用或扣发职工的生育保险待遇 61 申领待遇材料准备 1 工伤保险一 门诊治疗 时效 该次医疗结束后三个月内 工伤认定书 原件 复印件各一份 身份证复印件 门诊发票原件 收据无效 门诊病历 病情小结 门诊处方二 住院治疗 时效 该次医疗结束后三个月内 工伤认定书 原件 复印件各一份 身份证复印件 住院发票原件 出院证 住院清单 使用特殊材料的还要提供医院进货单复印件 62 申领待遇材料准备 2 若为旧伤复发住院或继续治疗 如取出内固定材料等 住院 还应先报批经审查同意的 旧伤复发治疗申请表 或 工伤职工继续治疗申请表