纵隔恶性生殖细胞瘤

定义 1 2 3 生殖细胞肿瘤 90 原发于睾丸 性腺外常见发病部位包括纵隔 腹膜后 松果体及蝶鞍上区域 纵隔原发占所有生殖细胞肿瘤的2 5 于性腺外最为多见 4 睾丸无病灶 纵隔GCT分类 MoranCA Cancer1997 80 681 690 纵隔GCT构成 86th美国 加拿大病理学术年会 报道322例纵隔GCT MoranCA Cancer1997 80 681 690 性腺外GCT构成 非精原细胞性GCT CarstenBokemeyer etal JClinOncol20 1864 1873 11个中心 英国和美国 635例 起源 胚胎时未知因素 生殖细胞迷走起源于生理性分布于肝脏 骨髓 脑的生殖细胞 这部分生殖细胞主要起传递血液学或免疫学信息的作用 临床表现 精原细胞瘤 1 2 3 中位发病年龄33岁 18 65 胸部钝痛 呼吸困难 咳嗽 上腔静脉综合征发生率约为10 全身症状少见 体重下降 发热发生率分别为19 和6 30 40 患者病变局限 肺等胸腔内转移最常见 胸腔外转移部位最常见为骨 4 生长相对非精原细胞性GCT缓慢 BokemeyerC etal JCO2002 20 1864TakedaS etal Cancer 2003 97 2 367 性腺外精原细胞瘤 转移部位 临床表现 非精原细胞性GCT 1 2 3 中位发病年龄28岁 14 51岁 肿瘤局部压迫侵犯引起胸痛 呼吸困难 体重下降 发热 乏力等全身症状较精原细胞瘤常见 85 95 患者伴肺 胸膜 锁骨上 腹膜后LN 肝脏等一处或多处转移 4 生长迅速 BokemeyerC etal JCO2002 20 1864TakedaS etal Cancer 2003 97 2 367 性腺外非精原细胞GCT 转移部位 临床表现 BokemeyerC etal JCO2002 20 1864 临床表现 1 2 3 1975 1996 11个中心 英国和美国 635例287例原发纵隔非精原细胞性生殖细胞瘤患者 17例发生血液系统疾病 3y 发病风险是同年龄人群的250倍 中位发病时间6月 0 47月 诊断后中位生存时间为5月 0 16月 4 急性白血病 骨髓增生异常综合征 恶性组织细胞增多症 与血液疾病关系 HartmannJT JNatlCancerInst2000 92 54 61 临床表现 Klinefelter综合症 1 2 3 性别分化异常的染色体疾病 纵隔肿瘤男性患者发生率为8 纵隔GCT发病风险增高50倍 常见临床表现 性腺发育不全 小睾丸 不孕不育 体毛减少 男性乳房发育 高身材 临床表现多样 有时会缺乏典型表型 4 核型表现为 47 XXY David etal HumanPathology 2006 37 477 480 临床表现 Klinefelter综合症 FISH 荧光素原位杂交 绿荧光 X染色体红荧光 Y染色体 47 XXY 诊断 多见于前纵隔 占前纵隔肿瘤近20 精原细胞瘤多表现为密度均一的前纵隔占位非精原细胞性生殖细胞肿瘤可伴有出血及坏死 影像表现 诊断 病理表现 光镜 弥漫性 片状融合的多结节状 周边与生精小管相间排列 可见分支状纤维间隔免疫组化 PAS 98 PLAP 胎盘碱性磷酸酶膜着色 PLAP 和AE1 AE3 是精原细胞瘤典型表现胚胎癌和卵黄囊癌与精原细胞瘤区别 形态学 细胞界限不清 核形态不规则和多形性免疫组化 前者可表达角蛋白 并能表达 FP 甲种胚胎蛋白 PLAP 诊断 遗传表现 12号染色体短臂的等臂染色体 i 12p 是生殖细胞肿瘤较为特征性的遗传学改变但并不是所有的生殖细胞肿瘤均表达 分期 MoranCA Cancer1997 80 681 690 分期 MoranCA Cancer1997 80 681 690王金万 中华肿瘤杂志 200628 863 66 国际生殖细胞肿瘤预后因素分层 预后良好 非精原细胞 58 预后中等 预后不良 非精原细胞 28 非精原细胞 16 原发睾丸 腹膜后 无肺外的脏器转移AFP 1000ng mlHCG 5000U LLDH 1 5N5yPFS89 OS92 精原细胞 90 任何原发部位 无肺外脏器转移正常AFP 任何LDH及HCG5yPFS82 OS86 原发睾丸 腹膜后 无肺外的脏器转移AFP 1000ng ml5000U L1 5N 10N5yPFS75 OS80 精原细胞 10 任何原发部位 存在肺外的脏器转移正常AFP 任何LDH及HCG5yPFS67 OS72 原发于纵隔 存在肺外的脏器转移AFP 10000ng mlHCG 50000U LLDH 10N5yPFS41 OS48 精原细胞 0 无 纵隔精原细胞瘤的治疗 11个中心 英国和美国 635例 研究基于该数据库设计其中纯精原细胞瘤104例 研究病例组成 CarstenBokemeyer Cancer2001 91 1394 401 纵隔精原细胞瘤的治疗 CarstenBokemeyer Cancer2001 91 1394 401 各治疗模式结果 纵隔精原细胞瘤的治疗 各部位治疗结果 CarstenBokemeyer Cancer2001 91 1394 401 纵隔精原细胞瘤的治疗 化疗后残存肿块 对于疗前有大肿块的精原细胞瘤患者而言 化疗后残存肿块的几率约为56 78 以PET评价化疗后残存肿块 CT 3cm DeSantisM etal JClinOncol2004 22 1034 1039 LewisDA etal JClinOncol2006 24 e54 e55 化疗后残存肿块 纵隔精原细胞瘤的治疗 化疗后残存肿块 1 2 Carsten报道对于化疗后影像上明显残存肿块的27例纵隔精原细胞瘤 临床PR 行手术切除残存肿块 仅2例有肿瘤残存 8 Puc认为残存病灶是否含有有活力的肿瘤细胞与其大小相关 3cm残存率高达27 应考虑局部治疗 手术或放疗 但也有学者认为与大小无关 对于手术后阳性的患者 应追加放疗或2周期左右化疗 纵隔精原细胞瘤的治疗 2 3 4 放化疗均敏感 放疗的长期生存率为60 80 单纯放疗复发率高 主要为远地 可被化疗挽救 目前推荐先行以顺铂为基础的联合化疗 CR率较高 可减少远地转移 缩小放疗的设野大小 Hainsworth推荐放疗设野应包括纵隔及锁骨上 放疗剂量为35 40Gy 1 对于小的 非浸润性 可完整切除的患者 可考虑术后予以局部放疗 性腺外精原细胞瘤治疗 性腺外精原细胞瘤治疗 纵隔非精原细胞性GCT的治疗 11个中心 英国和美国 635例 研究基于该数据库设计 CarstenBokemeyer JCO2002 20 1864 1873 研究病例组成 纵隔非精原细胞性GCT的治疗 CarstenBokemeyer JCO2002 20 1864 1873 纵隔非精原细胞性GCT易肺内及全身多部位转移 首程治疗以化疗为主 该研究中仅报道了该组病例总的疗效 纵隔非精原细胞性GCT的治疗 化疗后残存肿块 1 2 Carsten报道对于化疗后影像上明显残存肿块的143例纵隔非精原细胞性GCT行手术切除残存肿块 49例有肿瘤残存 34 Vuky报道对于化疗后影像上明显残存肿块的27例纵隔非精原细胞性GCT行手术切除残存肿块 18例有肿瘤残存 66 需要手术切除 1 诊断作用 2 切除残留病灶 CarstenBokemeyer JCO2002 20 1864 1873 VukyJ JCO2001 19 3 682 688 纵隔非精原细胞性GCT的治疗 1 2 3 预后不良 以DDP为基础的联合化疗为主 报道的CR率在50 58 大部分肿块残留患者 34 66 中有肿瘤细胞 需要手术切除 术后证实有残存患者 应追加化疗 肿瘤残存或良性畸胎瘤恶变是复发转移的根源术后肿瘤残存或畸胎瘤者不应推迟化疗 4 术后即刻化疗可治愈50 70 患者 而日后复发后再行化疗只可治愈25 的患者 VukyJ JCO2001 19 3 682 688 性腺外非精原细胞GCT治疗 化疗后手术的适应症 1 2 3 化疗后肿瘤标志物升高通常认为患者体内仍存在有活力的肿瘤细胞 一般不推荐手术治疗 化疗后有残存肿块且肿瘤标志物正常患者一般推荐手术切除残留肿物 这类患者二线方案及大剂量化疗疗效仍不佳 使人们重新审视手术适应症的范围 化疗后标志物升高者的手术治疗 性腺外非精原细胞GCT治疗 性腺外非精原细胞GCT治疗 小结 纵隔精原细胞瘤 3 4BEP或铂类为基础化疗 CR可观察 残留肿块 3cm 3cm 手术 观察 放疗or2c