危重病人的护理PPT课件

危重病人病情观察的支持性护理 危重病人病情观察的支持性护理 危重病人病情观察的支持性护理 1 危重病人病情观察的内容抢救工作的组织管理及抢救设备的管理抢救中沉着且有条不紊的医护配合危重病人的支持性护理复习题 目录 危重病人病情观察的内容抢救工作的组织管理及抢救设备的管理抢救中沉着且有条不紊的医护配合危重病人的支持性护理复习题 2 危重患者是指那些病情严重 随时可能发生生命危险的患者 这些患者通常患有多脏器功能不全 病情重而且复杂 病情变化快 随时会有生命危险 故而需要严密的 连续的病情观察和全面的监护与治疗 对危重患者的抢救是医疗 护理的重要任务之一 因此必须做好全面 充分的准备工作 并且需要常备不懈 以在遇有急危重患者时 全力以赴 及时地进行抢救 以挽救患者的生命 抢救危重患者的两个主要环节是 急症抢救和重症监护 3 需要护理人员给予特别的观察及时的抢救精心的护理 病情观察 是护理危重病人的前提 抢救配合 是护理危重病人的关键抢救工作的组织管理 是护理危重病人的必要保证 4 一 危重病人的病情评估 一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态治疗后反应的观察 5 一 一般情况的观察 1 发育与体形2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态 6 睡眠7 皮肤与粘膜8 呕吐物9 排泄物 6 发育与体形 发育正常与否通常以年龄 身高 体重 智力及第二性征之间的关系来判断 7 饮食与营养 应注意观察病人的食欲 食量 进食后反应 饮食习惯 有无特殊嗜好或偏食等情况 8 面容与表情 如急性病容 慢性病容 病危面容等 9 体位 如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位 胆石症 肠绞痛 腹痛发作时 常双腿卷曲 辗转反侧 10 姿势与步态 如高血压病人突然出现跛行 则提示有发生脑血管意外 偏瘫的可能 11 睡眠 注意观察睡眠的深度 时间 有无失眠 多梦和睡眠中易醒等现象 12 皮肤与粘膜 主要应观察其颜色 温度 湿度 弹性及有无出血 水肿 黄疸和紫绀等情况 13 呕吐物 呕吐 是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状 是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象 呕吐前常伴有恶心 是一种防御反射 但长期频繁呕吐影响进食和营养物质的吸收 引起水 电解质及酸碱平衡的紊乱 剧烈呕吐可引起贲门撕裂若呕吐物不慎吸入呼吸道 可造成窒息及吸入性肺炎 观察 次数 发生时间 方式及呕吐物的性状 量 色 气味及伴随症状等 14 排泄物 包括粪 尿 汗液 痰液等 应注意观察其性状 量 色 味 次数等 详见有关章节 15 生命体征的观察 体温 体温低于35 以下 多见于休克及极度衰竭病人 体温持不升 是病情凶险的征兆 体温突然升高 多见于急性感染 体温过高 41 0 以上 及持续高热 都提示病情严重 16 脉搏和心率 心率大于140次 分或低于60次 分 出现间歇脉 绌脉 均说明病情有变化 触不到挠动脉时 提示有效循环血量不足 监测心率可以及时发现心律失常 应立即采取急救措施 17 呼吸 主要观察病人呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸音调 气味及皮肤 肢端发绀情况呼吸频率多于40次 分或少于8次 分 出现点头样呼吸或潮式呼吸 都是病情危重的征侯 18 血压 血压是危重病人重要的病情参数 若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于 mmHg以下 或血压时高时低均为异常现象 19 意识状态 意识障碍 是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 按其程度可分为嗜睡 意识模糊 昏睡和昏迷 意识模糊 昏睡 20 是最轻的意识障碍 病人处于持续的睡眠状态 能被语言或轻刺激所唤醒 醒后能正确 简单而缓慢地回答问题 但反应迟钝 刺激去除后又很快入睡 嗜睡 21 意识模糊 其程度较嗜睡重 表现为思维 语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力全部或部分障碍 可有错觉 幻觉 谵妄或精神错乱 22 病人处于熟睡状态 不易被唤醒 强刺激可唤醒 醒后答非所问 停止刺激后又进入熟睡状态 昏睡 23 是最严重的意识障碍 按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷 1 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射存在 生命体征无明显变化 可有大小便失禁或潴留 2 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激无反应 全身肌肉松弛 四肢瘫软 深浅反射均消失 偶有深反射亢进和病理反射出现 机体仅能维持呼吸 循环 但生命体征不稳定 大小便失禁或潴留 昏迷 24 对光反应 25 正常人瞳孔双侧等大 呈圆形居中 边缘整齐 在自然光线下直径约为2 5mm 瞳孔散大 直径 5mm 常见于颠茄类药物反应 颅内压增高及濒死期病人 瞳孔缩小 直径 2mm 常见于有机磷农药 巴比妥及吗啡类药物中毒等 一侧瞳孔散大常见于脑疝 脑肿瘤 脑出血压迫一侧动眼神经等 形状 大小和对称性 26 正常人瞳孔对光反应灵敏 若瞳孔大小不随光线刺激而变化 称瞳孔对光反应消失 常见于深度昏迷或濒死期病人 对光反应 27 心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解 对疾病的认识 处理和解决问题的能力 对疾病和住院的反应 价值观 信念等方面来观察其语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况等是否处于正常 危重病人常会产生恐惧 焦虑 绝望 抑郁 猜疑等心理反应 28 治疗后反应的观察 特殊检查或治疗后的观察药疗后的反应 29 抢救工作的组织管理 1 建立责任明确的系统组织结构2 制定抢救方案3 做好核对核对工作4 及时 准确做好各项记录5 安排护士参加医生组织的查房 会诊以病例讨论6 抢救室内抢救器械和药品管理7 抢救用物的日常维护 30 抢救设备的管理 抢救室急诊室和病区均应设抢救室抢救床最好为多功能床抢救车急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪 心电监护仪 简易呼吸器 呼吸机 电动洗胃机 心脏起搏器 31 抢救中沉着且有条不紊的医护配合 有预见性地作好抢救前的准备工作 若条件允许应将患者转至抢救房间 密切观察患者的生命体征以及病情变化 当发现患者表情以及面色异常 双目凝视甚至是呼之不应 应当立即安置患者于平卧位 判断患者是否有心跳呼吸 32 抢救中沉着且有条不紊的医护配合 听到呼救的人 通知医生 迅速推抢救车 除颤仪 吸痰器 心电监护仪等抢救仪器设备 联系ICU进行气管插管等 到达的人员 首先将氧气 呼吸囊给患者接上 垫好按压板 将除颤仪 吸痰器 心电监护仪等连接并准备好 根据情况进行除颤以及吸痰 还要迅速建立两条以上通畅的静脉通道 以及作好抢救记录 参与抢救的人要分工好 一人吸痰 一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶 一人负责抽药配药 一人记录 其它人员 机动人员 负责及时补充抢救物品以及联系外员 疏散家属以及其它围观者 33 抢救中沉着且有条不紊的医护配合 注 抢救过程中要见机行事 相互之间配合好 保证抢救工作及时有效进行 参与抢救的人要分工好 一人吸痰 一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶 一人负责抽药配药 一人记录 其它人员 机动人员 负责及时补充抢救物品以及联系外员 疏散家属以及其它围观者 34 作好交接班工作 一定是患者病情相对平稳时进行交接 在交接班时一定要做好危重患者的病情 治疗 各通道 包括 气管插管 留置导尿 输液通道以及其它管道的情况 所用药物 皮肤以及将要进行的治疗 护理等情况的交接 交班者在下班之前 要补充好各抢救物品 并清理抢救垃圾 35 危重病人支持性护理 密切观察病情变化 保持呼吸道通畅 加强临床护理 补充营养和水分 维持排泄功能 保持各类导管通畅 确保安全 心理护理 36 密切观察病情变化 密切观察危重病人的生命体征和其他变化 准确记录各项监测指标 及时发现异常情况 为准确有效的处理提供重要依据 如出现呼吸停止 心脏骤停等异常情况 要立即通知医生 积极配合抢救 以免贻误抢救时机 37 保持呼吸道通畅 应鼓励定时做深呼吸 昏述病人头应偏向一侧 及时吸痰与清理呕吐物 预防分泌物阻塞 坠积性肺炎 肺不张等并发症 38 加强临床护理 1 眼睛护理 眼睑不能闭合者 可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林油纱布 以保护角膜 2 口腔护理 勤做口腔护理 促进食欲 预防并发症 3 皮肤护理 维持舒适 预防压疮 4 肢体被动运动 2 3次 d 尽早协助病人做肢体的被动运动并做按摩 以促进血液循环 增强肌肉张力 帮助恢复功能 预防肌腱 韧带退化 肌肉萎缩 关节僵硬 静脉血栓和足下垂的发生 39 补充营养和水分 保证有足够的营养和水分 维持体液平衡 对不能进食者 可采用鼻饲或经胃肠外静脉高营养支持 对水分损失较多的病人 如大量引流液或额外体液丧失 应补充足够水分 40 维持排泄功能 如发生尿潴留 诱导排尿 必要时导尿 如留置导尿者 防止泌尿系统感染 便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者应注意预防发生压疮 41 保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管或导管 应注意妥善固定 安全放置 定期更换与消毒引流管及引流袋 瓶 防止扭曲 受压 堵塞 脱落 保持其通畅 发挥其应有的效能 同时应注意无菌操作 防止逆行感染 42 确保安全 对意识丧失 谵妄或昏迷的病人应加床挡 必要时可使用保护具 牙关紧闭抽搐的病人 可用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙之间 也可用牙垫 开口器 以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头 室内光线宜暗 工作人员动作要轻 治疗 护理工作应集中进行 以免减少刺激而引起的抽搐 43 心理护理 1 应密切观察病人的心理变化 2 安装人工气道或使用呼吸机等语言沟通障碍者 应注意病人的视线和表情等 或准备纸和笔 让病人写出要表达的意思 3 多采用 治疗性触摸 44 小结 危重病人需要护理人员给予特别的观察 及时的抢救与精心的护理 病情观察是前提 抢救配合是关键 组织管理是必要保证 这些都对病人预后及转归起着决定性的作用 在危重病人护理中 应评估病人生命体征 瞳孔 意识的变化 排泄物的