最全配图详解心包穿刺术

心包穿刺术 概述 心包穿刺术 thoracentesis 是经皮肤将穿刺针穿入心包腔 用于抽取心包腔内积液 积血 或心包腔内给药 从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术 心包穿刺术适应证 1 诊断性穿刺 用于确定心包积液的性质及病原 从而明确病因诊断与病理诊断 2 治疗性穿刺 减压性穿刺 发生急性心脏压塞时 穿刺抽取积液以缓解临床症状 化脓性心包炎 穿刺抽取积脓 并可心包腔内用药辅助治疗 1 出血性疾病 严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证 2 拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者 3 不能很好配合手术操作的患者 4 主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌 禁忌证 1 药品 2 利多卡因及各种抢救药品 2 器械 5ml注射器 50ml注射器 22G套管针 胸穿包 如行持续心包液引流则需要准备 穿刺针 导丝 尖刀 扩皮器 外鞘管 猪尾型心包引流管 三通 肝素帽2个 纱布等 3 心脏监护仪 除颤器 4 术前行超声心动图检查协助确定部位 进针方向与深度 同时测量从穿刺部位至心包的距离 以决定进针的深度 5 开放静脉通路 6 向患者及家属说明手术目的及方法 解除紧张情绪 7 签署手术知情同意书 术前准备 超声检查 少量心包积液 100ml 液性暗区位于房室沟 未达到心尖部 液性暗区最大距离 1cm 中等量心包积液 100 500ml 积液超过心尖部 液性暗区1 1 9cm 大量心包积液 500ml 积液到达心尖部 左心室侧壁 后壁及右心室前壁前方 性暗区 2cm 剑突与左侧肋弓缘夹角处 穿刺针与腹壁皮肤成30 紧贴胸骨后方进针 指向左肩部 进针深度为4 8cm 该方法多用于少量及中等量积液 能避开心脏表面大的冠状动脉和乳内动脉 是较佳途径 穿刺部位 左侧第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处 穿刺针指向内上后方 脊柱方向 进针深度为3 5cm 该方法多用于大量积液 穿刺部位 操作步骤 穿刺术 1 患者一般取坐位或半卧位 暴露前胸 上腹部 仔细叩出心浊音界 超声心动图来确定穿刺方向 选好穿刺点 常用的部位有剑突下和心尖部 2 消毒局部皮肤 覆盖消毒洞巾 在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉 3 将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭 穿刺针在选定且局麻后的部位进针 具体方法为 剑突下穿刺 在剑突与左肋弓夹角处进针 穿刺针与腹壁成30 45度角 向上 向后并稍向左侧进入心包腔后下部 心尖部穿刺 在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针 沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔 超声定位穿刺 沿超声确定的部位 方向及深度进针 4 缓慢进针 待针锋抵抗感突然消失时 提示穿刺针已进入心包腔 感到心脏搏动撞击针尖时 应稍退针少许 以免划伤心脏 同时固定针体 若达到测量的深度 仍无液体流出可退针至皮下 略改变穿刺方向后再试 5 进入心包腔后 助手将注射器接于橡皮管上 放开钳夹处 缓慢抽液 当针管吸满后 取下针管前 应先用止血钳夹闭橡皮管 以防空气进入 记录抽液量 留标本送检 如果使用的是套管针 在确认有心包积液流出后 一边退出针芯 一边送进套管 固定套管 接注射器 缓慢抽取积液 记录抽液量 留标本送检 6 抽液完毕 拔出针头或套管 覆盖消毒纱布 压迫数分钟 并以胶布固定 心包穿刺术注意事项 1 应严格掌握穿刺指征 术前进行超声探查 2 操作应轻柔 麻醉要充分 麻醉后1 2分钟再行穿刺 3 操作过程中密切观察患者呼吸 血压 脉搏及面色 4 首次抽液不应过多过快 一般抽取100ml 如为减压性穿刺也不应超过200ml 以后可逐次增加到300 500ml 5 严格无菌操作 防止空气进入心包腔 6 严格遵守 见血即停 原则 抽取的非血性心包积液 呈鲜红色 抽出即凝 提示损伤心脏 应立即停止抽吸并严密观察病情变化 7 为了防止合并感染 持续引流时间不宜过长 并发症 1 穿刺针损伤心脏 大血管致心包积血 2 损伤心脏并发心肌损伤 心律失常甚至心跳骤停 3 麻醉不充分因疼痛致神经反射性休克 4 化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染 5 一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿 术后处理 1 术后患者观察 重点观察生命征24小时 2 手术记录 详细记录穿刺过程 抽取液体性状与数量 标本送检内容 术中术后