慢性疼痛与抑郁症

慢性疼痛与抑郁症 广东医学院附属医院精神心理科林志雄 一慢性疼痛概述 一 疼痛的定义 二 慢性疼痛流行病学 三 慢性疼痛的病理机制 四 慢性疼痛的特点 一 疼痛的定义 疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验 慢性疼痛的定义 国际疼痛研究协会 IASP 将其定义为 超过正常的组织愈合时间 一般为3个月 的疼痛 而大多数作者从实用出发 认为持续时间超过6个月的疼痛才是慢性疼痛 二 慢性疼痛流行病学 慢性疼痛是人群中比较常见的问题 是人们就医最常见的原因之一 慢性疼痛在普通人群中的发生率为20 45 其中英国为11 加拿大为11 新西兰为14 24 瑞典为40 美国为2 45 Elliott等随机调查了5036人 慢性疼痛的发生率为46 5 三 慢性疼痛的病理机制 疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制 大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生 发展 持续或加重中起着关键性作用 慢性疼痛的生理机制十分复杂 涉及各神经系统 神经递质及生化物质 四 慢性疼痛的特点 1 慢性疼痛作为一症状综合征 其病因非常复杂 既可以是先天的 也可以是后天的 如感染 代谢 内分泌 免疫等各种原因 既可以是躯体疾病所致 也可以由精神疾病引起 2 疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变 3 其发生 发展 持续或加重与心理因素如焦虑 抑郁 情绪应激等密切相关 4 疼痛部位常常不只限于一处 可以是多个部位 慢性疼痛最常见的部位是头部 其次是腰骶部 5 其表现形式多为持续性的钝性疼痛 可有不规则的波动 二 抑郁症与慢性疼痛 疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式 临床经验表明躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起 相互作用 近几十年来对此进行了大量的研究 证实二者之间确实存在着一定联系 并初步阐明了慢性疼痛和抑郁之间的联系的发生率 本质及治疗意义 一 慢性疼痛中抑郁的发生率 抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高 比在慢性内科疾病患者中高 是普通人群的3倍以上 在慢性疼患者中 临床上可诊断为抑郁症的发生率是30 60 若仅考虑重性抑郁症时 其发生率为8 50 而一些研究者认为所有的慢性疼痛患者均是抑郁症患者 二 慢性疼痛与抑郁之间的关系 尽管认识到慢性疼痛与抑郁之间有关系由来已久 但对谁是因谁是果尚无确切的经验资料 只是提出了几种关于慢性疼痛与抑郁之间关系的病因学假说 1 疼痛 抑郁 即抑郁是慢性疼痛体验的直接后果或固有一部分 疼痛构成了一个重要的躯体和心理上的应激源 可能诱发或加重精神痛苦 多数文献认为抑郁是慢性疼痛的后果 尽管如此 关于二者之间的直接关系的假说仍然留下一个尚未回答的问题 即为什么仅有一部分疼痛患者发生抑郁 2 疼痛 中介因素 抑郁 这一关系模式认为慢性疼痛本身并不是发生抑郁的充分条件 而由与其相关的一些认知行为来介导 引起抑郁水平的增高 患者所感觉到的疼痛对他们生活的影响 相应的社会报酬减少 引起的活动减少 自我控制和自我实现的下降 此外对疼痛的特殊个人信仰也可介导慢性疼痛的抑郁症状 慢性疼痛与抑郁之间的中介因素 认知 行为和应对方式 如活动能力及精神下降 灾难化 家庭及社会因素 如对婚姻的不满意 愤怒的控制 或其他的负性情感 易患素质 如遗传的或发育心理的 医源性因素 如某些药物 负性态度 3 疼痛 共同的致病基础 抑郁 慢性疼痛 尤其是心因性疼痛 和抑郁障碍间可能存在某些常见的共同病理机制 第一 二者之间生物学上的相似性包括血清及尿中的褪黑素水平低 脑脊液中的5 HIAA低 血小板单胺氧化酶低 丙咪嗪 3H 受体结合能力下降 皮质醇分泌亢进 地塞米松抑制试验异常 睡眠脑电中的快眼动睡眠潜仅期缩短 脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高 第二 抗抑郁剂在慢性疼痛中有明显的治疗效果 但是这些药物产生作用的确切机制尚不清楚 第三 相对较多的慢性心因性疼痛患者似乎有抑郁及 抑郁谱疾患 的家族史如偏头痛及肠道易激综合症 4 抑郁 疼痛 即用隐性抑郁解释慢性疼痛 把慢性疼痛认为是抑郁的躯体症状 抑郁在部分病人尤其是老年人中常表现为有关疼痛及躯体症状的疑病性主述而不涉及情绪问题 疼痛作为抑郁的一个症状可由许多心理和 或生理机制介导 抑郁症患者容易把情绪问题隐藏在疼痛问题背后 这有很多原因 如希望避免精神病的诊断 社会及文化常模的特异性影响 5 疼痛 抑郁 更多的疼痛 一旦疼痛出现后 合并存在的抑郁会明显地影响其随后的发展 转归等 慢性疼痛和抑郁通过反复的恶性循环相互影响 疼痛增加不愉快感 促进记忆起不愉快的事情 反过来 这些不愉快的事情加重不愉快情感 有助于诱发疼痛 三 抗抑郁药治疗慢性疼痛 1 抗抑郁药应用的必要性 抑郁在慢性疼痛中的发生率较高 而且一旦抑郁形成 不管是原发还继发 也不管其表现形式 对疼痛病人的生活质量产生明显的不良影响 在其躯体痛苦上又增加了精神痛苦 常恶性循环地加剧睡眠问题 快感及兴趣的丧失 而且抑郁患者体验到的情感上的痛苦比躯体疼痛要严重得多 抑郁是慢性疼痛中最为严重的问题之一 约50 的患者因为感到无助并有想死念头而收入医院的 因此治疗慢性疼痛中的抑郁症或抑郁症状有着重要意义 治疗这些病人中的抑郁可减少疼痛的情感上的痛苦 疲乏 睡眠障碍 焦虑 紧张及坐立不安等 从而改善患者总的健康水平及生活质量 而且 这些可能对疼痛体验本身的各个方面有益 部分患者用抗抑郁治疗可完全消除疼痛 三 抗抑郁药治疗慢性疼痛 20世纪70年代多用三环类抗抑郁剂 阿米替林 多虑平 氯丙咪嗪 丙咪嗪 其中以阿米替林最为常用 因其抗胆碱能作用导致不良反应较多 如口渴 便秘 尿潴留 近年来开始应用新型抗抑郁剂如选择性5 羟色胺回收抑制剂 SSRIs 如氟西汀 帕罗西汀 疗效较明显 多数患者于用药第二周即有明显疗效 且无严重不良反应 较为常见的不良反应为口干及恶心 三 抗抑郁药治疗慢性疼痛 机制 抑制5 HT 多巴胺 去甲肾上腺素 NE 在突触部位的回收 这些神经递质对内源性的阿片系统产生作用 改善抑郁情绪 增强对疼痛的耐受 应对 对前列腺合成酶的轻微抑制作用 对色氨酸代谢的正性作用 其抗胆碱能及抗组胺作用 小测验 要求保持课堂安静使用统一的答题纸独立