外伤性腹膜后血肿的护理_查房

护理查房外伤性腹膜后血肿 芜湖市第一人民医院ICU程燕2013 6 28 主要内容 疾病相关知识 病史汇报 护理诊断 疾病新进展 一 疾病相关知识 外力的作用致腹膜后器官和血管损伤出血后 血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿 腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症 约占10 40 可因直接或间接暴力造成 最常见原因是骨盆及脊柱骨折 约占2 3 其次是腹膜后脏器 肾 膀胱 十二指肠和胰腺等 破裂和大血管及软组织损伤 因其常合并严重复合伤 出血性休克等 死亡率可达35 42 1 概述 腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降 至第四腰椎平面分为左 右髂总动脉 其右侧邻下腔静脉 动脉 腹主动脉 静脉 下腔静脉 下腔静脉由左 右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成 下腔静脉收集下肢 盆部和腹部的静脉 2 常见损伤原因 交通事故坠落伤压砸伤枪弹伤 由于腹膜后组织疏松 出血容易在腹膜后间隙广泛扩散 而形成巨大血肿 还可渗入肠系膜间 巨大血肿的失血量多达3000 4000ml 可引起严重的失血性休克 症状体征腹膜后血肿缺乏特征性临床表现 且随出血程度 血肿范围有较大差异 腹痛为最常见症状 部分病人有腹胀和腰背痛 合并出血性休克者占1 3 血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛 肠鸣音减弱或消失 腹部大血管 腹主动脉及下腔静脉 损伤引起的腹膜后血肿 90 以上由穿透伤所致 由于迅速大量出血 多数病人死于现场 送抵医院经抢救后死亡率亦达70 进行性腹胀和休克提示本诊断 应在积极抗休克的同时 立即剖腹控制出血 腹膜后血肿因出血程度与范围各异 临床表现并不恒定 并常固有合并损伤而被掩盖 一般说来 除部分伤者可有腰胁部瘀斑外 突出的表现是内出血征象 腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者则常有血尿 血肿进入盆腔者可有里急后重感 并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起 诊断检查B超或CT检查可帮助诊断 如后腹膜破损而使血液流至腹腔内 经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值 3 分型 中央型 肋腹型 盆腔型 复合型 中央型 血肿位于中部 上达横膈 下至骨盆上缘 侧方至腰肌内缘 其中A型 合并有大血管损伤 如腹主动脉 下腔静脉 肾动静脉 肠系膜上动脉 骼总动静脉以及门静脉 B型 合并有胰 十二指肠周围血肿 肋腹型 血肿位于腰肌和直肠的侧方 髂嵴上方和膈肌下方 早期多出现血尿 尤其是肉眼血尿 此时肾挫伤的诊断多可明确 易考虑到腹膜后血肿的可能 故此类误诊率最低 盆腔型 血肿局限盆腔内 侧方不超过髂嵴 盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起 骨盆出血量较大 骨盆X线检查可辅助诊断 复合型 血肿广泛 包括上述两种以上 4 常用的辅助检查 腹部X线平片 可见腰大肌影模糊或消失 空腔脏器受压 移位 若十二指肠第三段破裂 于第一腰椎前方可见气体影 CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变 受压 移位和发现异常软组织影 是一非常有价值的诊断方法 选择性动脉造影 不仅可明确出血部位 并可用于治疗 5 以下情况需手术处理 以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征 证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤 骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者 穿透伤所致的腹膜后血肿 非手术治疗后患者血压 脉搏及一般情况仍未好转 或者一度好转 但又迅速恶化者 手术中如见后腹膜并未破损 可先估计血肿范围和大小 在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后 再对血肿的范围和大小进行一次估计 如血肿有进展 则应切开后腹膜寻找破损血管 予以结扎或修补 如无扩展可不予切开 因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用 使出血得以自控 如血肿来自腹主动脉 腹腔动脉 下腔静脉 肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损伤 不论是否扩展 原则上均应切开后腹膜予以探查 以便对受损血管或脏器作必要的处理 剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血肿 探查时应尽力找到并控制出血点 无法控制时可用纱条填塞 静脉出血常可因此停止 填塞的纱条应在术后4 7日逐渐取出 以免引起感染 感染是腹膜后血肿最重要的并发症 6 以下情况可先采用非手术治疗 经输液输血后病情稳定且逐步好转者 单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤 出血速度慢 部位不确定时 经静脉肾排泄性造影 超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者 腹穿仅抽出少许淡血性液体 无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者 腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征 肠麻痹 压痛和反跳痛 肌紧张等 这给确定有无腹内脏器伤带来困难 不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿 腹膜刺激征出现较晚且轻微 抗休克治疗后多能奏效 诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别 但穿刺不宜过深 以免刺入腹膜后血肿内 以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查 若诊断不能肯定 严密观察是绝对必要的 腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛 腹痛是最常见的症状 部分病人可有腹胀和腰背痛 查体一般均有腹部压痛 血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征 诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别 腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻 有以 肠梗阻 而误行剖腹探查报道 二 病史汇报 一般资料 床号 5床姓名 刘帅奇性别 男年龄 41岁职业 工人既往史 腿部手术史主诉 腹部外伤疼痛12小时 二 病史汇报 患者6月21日上午8时许 在工作中不慎从约4米高处摔下 致左侧腹部受伤 当时无昏迷 无恶心呕吐 感左侧腹部疼痛 家人急送我院就诊 门诊给予全胸片检查 未见明显异常 给予对症治疗 二 病史汇报 回家后患者疼痛持续 晚19时许患者自觉腹部疼痛难忍 家人陪同再次入我院就诊 门诊给予腹部B超检查示 脾大伴回声改变 考虑脾破裂 不能排除左肾破裂可能 脾门及左中腹见大面积等回声区 腹腔穿刺见不凝血 拟 腹部闭合性损伤 收住急诊外科进一步治疗 二 病史汇报 查体 T 36 6 HR 76次 分 R 20次 分 BP 132 88mmHg神志清楚 精神差 急性面容 推入病房 左侧腹部触痛明显 无反跳痛 左肾区叩痛 右侧正常 21 20腹部CT示 脾脏挫裂伤 左肾挫裂伤伴被膜下血肿 胰腺体尾部损伤可能 左腰大肌损伤 腹膜后血肿 腹膜腔积液 L1L2L3椎体左侧横突骨折 请泌尿外科会诊 建议手术探查 二 病史汇报 患者于2013 06 2123 00在全麻下行剖腹探查术 探查见 腹腔大量暗红色血性液体约2000ML 腹膜后巨大血肿 脾脏脾门处可及不规则挫裂伤 活动性出血 肝脏 胰腺 胃肠仔细探查 未见明显活动性出血 留置胃管 导尿管 颈内静脉 脾窝 盆腔引流管一根 术后诊断 脾破裂 左肾挫伤 后腹膜巨大血肿 二 病史汇报 已施手术 剖腹探查 脾切除 腹腔引流术术后转入我科行监护治疗 入科后予以呼吸机辅助通气 有创血压监测 止血 输血 抑酸 补液 镇静 升压 抗感染 免疫调节等治疗 二 病史汇报 2013 06 22置入股静脉导管2013 06 23脱机带管训练 经口插管给氧 3L min 2013 06 24患者血压渐稳定 停用去甲肾 并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧 2L min 二 病史汇报 辅助检查 片子 术后查血常规 白细胞15 45 10 9 L 中性百分比89 1 红细胞2 18 10 9 L 血红蛋白99g L 红细胞压积20 1 血小板99 10 9 L 6 22晨复查血常规 白细胞11 92 10 9 L 中性百分比93 8 红细胞3 07 10 9 L 血红蛋白69g L 红细胞压积28 3 血小板121 10 9 L 6 24血常规示白细胞数18 78 10 9 L 中性粒细胞比例82 6 血红蛋白82g L 血小板131 10 9 L 三 护理诊断 组织灌注量不足 与血容量减少有关疼痛 与创伤有关气体交换受损 与肺通气 换气障碍有关腹胀 与疾病有关感染 与放置导管 身体创伤 机体抵抗力下降有关营养失调 与机体需要 疾病消耗有关水电解质平衡紊乱 与疾病有关皮肤完整性受损 与长期卧床有关恐惧 焦虑 与环境陌生 担心疾病愈后有关知识缺乏 知识来源受限潜在并发症 血肿腔破裂 膈下脓肿 组织灌流量不足 预期目标 生命体征平稳 尿量正常护理措施 1 密切观察生命体征 心电图 SPO2 CVP变化 2 尽量减少患者的搬动 以减少出血 3 建立静脉通路 遵医嘱快速补液 4 严格遵医嘱用药 准确记录出入量 监测每小时尿量 效果评价 入院后急诊行剖腹探查术 目前血流动力学稳定 目标已实现 疼痛 预期目标 患者疼痛症状能得到有效控制护理措施 1 遵医嘱使用使用镇静 镇痛药物 q4h监测镇静评分 维持患者最佳镇静状态 2 损伤部位尽量减少搬动 保持有效固定 翻身时动作轻柔 3 给予患者心理支持效果评价 患者入院后间断应用了咪唑安定 芬太尼等镇静镇痛药物 疼痛得到有效控制 药物于6 23已停用 患者无疼痛主诉 目标已实现 气体交换受损 预期目标 呼吸困难和缺氧症状改善 能有效的咳嗽咳痰护理措施 1 观察患者的呼吸形态 频率等 2 遵医嘱使用机械通气 做好机械通气相关护理 3 注意病人的神志变化 5 动态监测患者血气分析及水电解质的变化 效果评价 患者6 21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 6 23完全脱离呼吸机 并给予持续鼻导管给氧 现患者能自主咳嗽排痰 但略感胸闷 脉氧波动明显 93 96 自拔除气管插管后每日血气提示氧分压进行性下降 右肺渗出影增加 考虑轻度ARDS可能 此护理问题一直存在 感染 预期目标 患者伤口干燥无渗血渗液 无感染发生 体温及实验室检查结果正常护理措施 1 遵医嘱使用抗生素 2 加强营养及支持疗法 提高机体抵抗力 3 严格无菌操作 消毒皮肤 定期更换切口敷料 保持敷料干燥 4 保持各引流通畅 定时更换引流袋 效果评价 患者切口愈合良好 自6 26起持续低热 最高达38 5 6 27 白细胞21 98 10 9 L 中性百分比78 2 C反应蛋白129mg L 血象及CRP较前明显有升高 提示有感染 观察右颈内静脉导管周围有硬结 不能排除导管相关性感染 于6 27拔除颈内静脉 目标未实现 腹胀 预期目标 腹胀缓解 大便正常护理措施 1 给予心理护理 缓解患者焦虑情绪 2 遵医嘱给予 奥曲肽 0 1mg皮下注射每日2次 抑制肠液分泌 缓解腹胀 开塞露灌肠 生大黄泻下 3 予以少量米汤口服 促进胃肠蠕动 4 注意观察肠鸣音次数 倾听患者主诉 效果评价 患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压 该护理问题一直存在 营养失调 预期目标 体重稳定或增加 血生化检查正常护理措施 1 静脉补充营养 如 白蛋白 脂肪乳 氨基酸 卡文等 2 鼻饲饮食 尽量保证蛋白质的供给 3 提供多种维生素 果汁 效果评价 患者营养状况良好 生化指标中白蛋白38 6g L 球蛋白31 3g L 但因患者血肿压迫肠腔和腹腔神经导致胃排空缓慢 腹胀情况一直存在 肠内营养进展不顺利 该护理问题一直存在 潜在并发症 血肿腔破裂 预期目标 避免并发症的发生护理措施 1 翻身时人员充足 动作轻柔 2 活动方面 嘱患者卧床休息 避免剧烈运动 防止由于剧烈运动挤压血肿造成血肿破裂 3 腹内压方面 当腹腔内积液或肠腔内容物逐渐增加时 腹腔内压力急骤增高 而腹壁不能随之迅速扩张 致使密闭腔内的压力增加 腹腔内与腹膜后的脏器 血管受压 故腹内压增高容易对腹膜后血肿引起挤压 造成血肿破裂 曾有文献报道不同仰卧角度及站立静息时对腹内压值有影响 随着仰卧角度的增大到站立静息 腹内压值均随之升高 其中站立时腹内压平均值最高 这一结果提示患者平卧时腹内压平均值最低 所以在护理中应指导患者取平卧位 避免屏气和咳嗽对腹内压的影响 同时有效的胃肠减压可降低腹内压值 这些都对预防腹膜后血肿破裂起到一定的作用 效果评价 患者血肿腔未破裂 但仍有危险 该护理问题一直存在 潜在并发症 膈下脓肿 是指脓液积聚于膈肌下 横结肠及其系膜上方的间隙内 常继发于脏器穿孔和炎症 是腹膜炎的并发症 也是术后常见的并发症 病因与感染 穿孔 损伤 手术等有关 膈下脓肿 潜在并发症 膈下脓肿 预期目标 避免并发症的发生护理措施 1 密切观察患者的生命体征变化 尤其注意患者的体温 同时做好心理护理 2 可在B超定位下行深静脉穿刺置管引流术引流膈下脓肿 故保持引流管通畅非常重要 除常规避免引流管扭曲 折叠等护理外 由于引流液较黏稠 应增加引流管挤压的次数 发现由于引流液黏稠而导致引流不畅的 及时汇报医生 并配合医生用0 9 NS行管道冲洗以稀释引流液 保持引流管通畅 效果评价 患者未发生膈下脓肿 目标已实现 四 疾病新进展 对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者 可予非手术治疗 必要时静脉肾盂造影明确诊断 仍不能确诊或出血不止 肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法 且可兼行栓塞治疗 即通过介入置入止血栓子而达到止血目的 控制出血 非手术治疗无效者 应手术探查 对于血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压而致