单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎 HSE 一 定义 HSE是指由单纯疱疹病毒 HSV 引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病 最常累及大脑颞叶 额叶及边缘系统 引起脑组织出血性坏死和 或变态反应性脑损害 又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎 单纯疱疹病毒 HSV 二 病因及发病机制 HSV 是一种嗜神经DNA病毒 分为 型 约占90 多见于成人 型 10 多见于儿童 新生儿 胎儿 病毒原本潜伏在三叉神经节 一旦机体免疫力下降 可被激活 入脑而引起病变 二 病因及发病机制 HSV造成宿主中枢神经系统感染乃至损伤HSV 1的病毒蛋白基因ICP34 5的作用氧化损伤是HSE另一重要损伤机制宿主细胞反应是HSE的另一方面 三 病理 额叶 颞叶等部位出血性坏死 神经细胞核内可见CowdryA型包涵体 非对称性出血 常累及颞叶内侧 额叶下部 大体病理 淋巴细胞 浆细胞反应 神经元 胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体 镜下病理 四 临床表现 1 任何年龄均可患病 四季均可发病 原发感染的潜伏期为2 21天 平均6天 2 前驱症状 发热 体温可高达40 C 头痛 肌痛 全身不适 腹痛 腹泻等 四 临床表现 3 多急性起病 约1 4患者有口唇疱疹史 4 额颞叶症候群 两侧不对称 弥漫性病变 1 精神症状 约80 患者出现 部分为首发或唯一的症状 易误诊 漏诊 应提高警惕 表现为反应迟钝 行为异常 言语错乱 欣快 木僵等 2 神经症状 不同程度的意识障碍 体征 偏盲 偏瘫 失语 眼肌麻痹 共济失调 脑膜刺激征等 3 癫痫发作 形式多样易变 可全身性或部分性 重症患者可出现去皮层状态 脑疝而死亡 五 辅助检查 1 腰穿脑脊液 CSF 压力 正常或轻度增高 细胞数 轻 中度增高 以单核细胞为主 红细胞增多 提示出血坏死性脑炎 蛋白 轻 中度增高 糖 氯化物正常 5 糖可稍降低 2 EEG 早期即可出现弥漫性高波幅慢波 额颞区为主 但非特异性检查 脑电图 弥漫性异常 以颞 额区为主 疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期 3 头颅CT 一侧或双侧额颞叶 海马 边缘系统低密度区 其中若有点状高密度影 提示有出血性坏死 病灶在起病6 7天出现4 头颅MRI 早期出现长T1长T2信号的病灶 优于CT 但价格贵 局灶性低密度区散布点状高密度 颞叶常见 影像学检查 CT 额颞叶病灶为主 T1WI低信号 T2WI高信号病灶 T1 T2 影像学检查 MRI 5 病原学检查 确诊 1 检测HSV抗原 ELISA法 2 检测HSV特异性IgM IgG抗体 ELISA或Western印迹法 病程中2次级以上抗体滴度呈4倍以上增加即可确诊 3 检测CSF中HSV DNA PCR快速诊断 4 脑组织病理 光镜 出血性坏死 电镜 CowdryA型包涵体 病毒颗粒 PCR 原位杂交 HSV病毒颗粒 6 脑活检 确诊 六 诊断 1 疱疹 口唇 生殖道等 2 发热 意识障碍 精神症状 癫痫及局灶性神经系统体征 3 CSF EEG 头颅CT MRI异常 4 特异性抗病毒药物治疗有效 5 确诊靠病原学 脑活检 七 鉴别诊断 1 带状疱疹病毒性脑炎 带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根 神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内 相对轻血清及脑脊液查出抗体和核酸阳性可以鉴别 2 肠道病毒性脑炎 夏秋多见 病初胃肠道症状 脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断 3 巨细胞病毒性脑炎 本病临床少见 常见于免疫缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者 PCR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别 4 急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病 八 治疗 原则 一旦怀疑本病 即应开始正规治疗 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键 1 抗病毒药物治疗 首选 1 无环鸟苷 阿昔洛韦 15 30mg kg d q8h 或500mg 次q8h 连用14 21天 抑制病毒DNA的合成 2 更昔洛韦 用于阿昔洛韦耐药者 2 免疫治疗 1 干扰素及其诱生剂 2 转移因子 3 肾上腺皮质激素 用于病情危重 发现出血性坏死灶 头颅MRI有点状脱髓鞘病灶 提示有变态反应损害者 可使用甲基强的松龙1g冲击治疗 3 全身支持治疗 保持呼吸道通畅 注意水电平衡 静脉营养 大剂量免疫球蛋白 加强护理 4 对症治疗 脱水降颅压 物理降温 控制抽搐