直肠癌简介 重庆

直肠癌简介 在我国 直肠癌占结直肠癌的60 70 约3 4的直肠癌位于腹膜返折平面以下我国直肠癌男女比例为1 3 1 4 1美国90 患者 50岁 我国患者平均年龄比美国小10岁 30岁者占11 13 30 40岁者占1 3 直肠癌的危险因素 饮食中的脂肪 纤维和热量饮食中的维生素和矿物质遗传因素直肠炎性疾病直肠腺瘤其他高危因素 直肠的解剖 直肠长约12 15cm 但对近端和远端的界限存在争议解剖医师 直肠乙状结肠交界在第三骶椎水平 远端止于齿状线外科医师 直乙在骶岬交界 止于肌性肛门直肠环 直肠以缺少结肠带 肠脂垂 结肠袋或完整肠系膜为特征三个侧弯直肠邻近器官男女不同 直肠上1 3的前面和侧面有腹膜覆盖 中1 3仅在前面被覆腹膜 下1 3完全位于腹膜外直肠系膜 直肠后壁完全位于腹膜外 具有包含肠系膜下动脉终末分支的网状组织并且被固有筋膜包绕 即为直肠系膜 TME手术的解剖基础 直肠的血管供应 直肠上动脉肠系膜下动脉直肠中动脉直肠下动脉阴部内动脉骶正中动脉 主动脉 髂内动脉 直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠中 下静脉髂内静脉腔静脉 直肠的静脉回流 形成侧支 直肠的淋巴引流 以往认为 直肠存在向上 侧和下三个方向的淋巴引流现在认为 直肠腹膜返折以上的直肠只存在向上 没有向下的淋巴引流 直肠腹膜返折以下的直肠淋巴引流方向以向上为主 也存在侧方引流 肛管有三个方向的引流尸检发现 大多数淋巴结位于直肠系膜的近端2 3区域 TME手术的优势基础 直肠的神经支配 交感神经 来自骶前神经丛 在主动脉分叉下方 直肠固有筋膜层外分成左右两支 向下与骶部副交感神经会合 在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛副交感神经 由第2 4骶神经分出 支配排尿和阴茎勃起 经典直肠癌根治手术 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 经腹腔直肠癌切除术 Dixon手术 经腹直肠癌切除 人工肛门 远端封闭术 Hartmann手术 拉下式直肠癌切除术 改良Bacon手术 其他 低位直肠癌外科治疗 位于腹膜返折以下的直肠癌即低位直肠癌 严格讲应是腹膜返折至肛直肠环 3 4的直肠癌发生于此以往Miles手术为 黄金标准手术 患者常因肛门的丧失造成生活质量的严重下降现在Miles手术的地位发生变化 沦为迫不得已才施行的选择 低位直肠癌保肛手术的发展 70 的低位直肠癌可以避免永久性腹部结肠造口 行低位 超低位吻合低位吻合 肛提肌平面以上至腹膜返折以下的吻合超低位吻合 吻合口距齿状线2cm以内或肛缘4cm以内的结肠肛管吻合术 日本消化器外科学会规定 低位直肠癌保肛的依据 推翻了Miles关于直肠淋巴引流方向上的错误直肠卧于骶凹 游离后可延伸3 5cm双吻合器解决了盆腔深部低位 超低位吻合的困难直肠癌逆向扩散罕见 一般在2cm内 低位直肠癌是否保肛取决于肿瘤至肛缘距离 浸润深度 盆腔淋巴结转移情况 大小 环周度 大体类型 有无浸润邻近器官 血管侵袭 有无肝 肺转移 有无合并肠梗阻 生长方式 病理类型最重要的是前三项 低位直肠癌保肛手术适应症 高中分化腺癌 未浸透深肌层 1 2肠周径 肠旁淋巴结肿大 Borrmann 型 距齿状线2 3cm以上低分化腺癌 黏液腺癌 未浸透深肌层 1 2肠周径 无肠旁淋巴结肿大 距齿状线3 5cm以上 经典的直肠癌根治手术的局部复发率为20 35 保肛手术本身并不增加局部复发率 国外大宗病例报道支持此观点保肛手术可提高生活质量 如何在此基础上降低局部复发率 全直肠系膜切除 TotalMesorectalExcision TME TME手术可明显降低局部复发率TME由Heald于80年代提出 未引起重视90年代Heald报道了行TME的152例病例 42例肿瘤远切端 1cm 手术后无一例复发 110例 1cm者仅4例复发Aitken和Carvalho等人的研究支持此结论 TME如何降低局部复发率 直肠系膜内即使无淋巴结转移 亦常隐藏癌细胞巢经典直肠癌根治手术采用钝性分离 可使直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全 导致直肠系膜内的癌细胞播散并残留在术野 TME的手术原则 直视下在骶前间隙 盆筋膜脏层和壁层进行锐性分离必须保持盆筋膜脏层完好无损 分离时切勿进入直肠系膜肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm 行TME 盆腔侧壁 髂内和闭孔淋巴结的清扫 属于扩大根治范围TME使局部复发率控制在10 以内TME已成为低位直肠癌的黄金标准术式 TME合并侧方淋巴结清扫 目前对直肠癌患者是否应施行侧方淋巴结切除术 还未达成共识Hida等人认为中低位直肠癌合并侧方淋巴转移患者行侧方淋巴切除术并不能提高患者的五年生存率以Yamakoshi为代表的大多数学者认为TME应同时进行侧方淋巴结清扫 Yamakoshi等人的依据 直肠癌患者中 腹膜返折以上的癌肿侧方淋巴转移率约9 腹膜返折以下的中低位直肠癌侧方淋巴转移率达到13 而DukesC期患者则达到25 5 肿瘤侵犯浆膜或穿透肠壁 癌灶大于3厘米 病理类型是溃疡型或浸润型 40岁以下年轻患者 更易发生侧方淋巴结转移 应同时实施侧方淋巴结清扫术 降低术后盆腔复发率 低位直肠癌保肛手术的完善TME J型结肠储袋肛管吻合术 TME术中切除大部甚至全部直肠 术后部分患者出现前切除综合征J型结肠储袋肛管吻合术代替结肠肛管直接吻合术 可形成人造的直肠壶腹 部分代替其粪便储藏功能 TME辅助双吻合器技术 部分肥胖的男性病人或骨盆狭小或远端直肠过短 单吻合器操作十分困难管状吻合器 残端闭合器 避免开放缝合时引起的污染 减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠 增加保肛的机会我们的经验 管状吻合器反向击发可远端切缘下降1 1 2cm 扩大了低位保肛的手术范围 TME术中行盆腔自主神经保护 盆腔自主神经保护术式包括4个类型 分别为完全保留盆腔自主神经 半保留神经 部分保留神经和完全切除神经在行侧方淋巴结清扫过程中对盆腔自主神经进行保护 可降低患者术后膀胱排尿和男性性功能障碍的发生率 性功能障碍的发生率由传统手术的25 75 下降到10 28 腹腔镜TME 腹腔镜下TME与开腹TME相比 在肿瘤切除率 保肛率和手术并发症等方面无显著性差异腹腔镜TME的其他优势 出血少 创伤小 对盆筋膜脏 壁层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确 对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切 切除直肠系膜更完整 有关腹腔镜行TME争论的焦点 穿刺孔肿瘤种植 肿瘤细胞的转移和种植多与术者早期操作不熟练有关 随着手术技术的不断提高和经验的累积 已不再是主要问题是否符合肿瘤根治的原则 系膜切除范围要超出受累肠段的淋巴引流区域 手术操作的无瘤技术 肿瘤下缘长度要足够 2 5cm以上 切口与肠管的隔离技术等 对于部分DukesC期的患者还可施行手助腹腔镜根治术 目前TME存在的问题 TME远侧切缘的距离目前尚不统一 这与肿瘤的分期和外科医生不同的观点密切相关TME术后吻合口漏的发生率明显升高 与TME术中直肠滋养血管损伤以及术后骶前积液形成有关对中低位直肠癌临床3期患者行TME和术前放化疗对患者生存的影响和作用仍需多中心协作和远期随访远期疗效 10年以上 尚需观察评定 TME手术操作要点 勿损伤邻近脏器如输尿管 阴道后壁等充分游离肛肠端 吻合后不要有张力 以防止发生吻合口漏选择直径29 33mm吻合器防止吻合口狭窄保存好边缘动脉弓用手拳向上推压会阴部可以提高盆底2 4cm 保证下切端荷包闭合充分引流盆腔防止积血 感染形成延迟性吻合口漏 未来展望 低位直肠癌保肛不只追求形式上和数量上保肛 更要讲究保肛的质量