传染性非典型肺炎

传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎定义 传染性非典型肺炎 严重急性呼吸综合征 SARS 是由SARS冠状病毒 SARS CoV 感染导致的一种具有明显传染性 可累及多个脏器系统的特殊肺炎 临床特征 以发热 乏力 头痛 肌肉关节酸痛等全身症状和干咳 胸闷 呼吸困难等呼吸道症状为主要表现 严重者出现明显呼吸困难 并迅速发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 一 病原学SARS冠状病毒是单股正链RNA病毒 病毒对脂溶性去污剂敏感 不耐酸和紫外线 常用病毒灭活剂 丙内脂 甲醛 过氧化氢 含氯消毒剂等可以灭活冠状病毒 二 流行病学1 传染源患者是最主要传染源 其他传染源包含某种或几种动物 像果子狸等 2 传播途径以近距离呼吸道飞沫传播为主 可通过手接触呼吸道分泌物等间接传播 3 易感人群普遍易感 但儿童感染率较低 医护人员和患者亲属是SARS高危人群 4 流行特征 1 地区分布 主要集中在北京 广东 山西 内蒙古 河北 天津 香港 台湾等地 国外 新加坡 美国 加拿大 越南 2 时间分布 冬春季节 3 人群分布 各种职业均有 男女性别之间无差异 年龄以青壮年为主 三 发病机制与病理改变 一 发病机制发病早期出现病毒血症 病理发现SARS CoV对肺组织细胞和淋巴细胞有直接侵犯作用 造成肺组织损害 其它脏器如心 肝 肾等也可累及 病人的细胞免疫功能也可造成严重损害 二 病理解剖 肺部病理改变最突出 双肺明显肿胀 镜下呈弥漫性肺泡病变 肺水肿及透明膜形成 病程3周后可见肺间质纤维化 肺泡纤维闭塞 显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血 散在的小叶性肺炎 肺泡上皮脱落 增生等病理改变 肺门淋巴结充血 出血及淋巴组织减少 四 临床表现潜伏期一般2 12天 多数为4天 起病急 以发热 体温高于38 为首发症状 多为高热 持续l 2周以上 偶有畏寒 呼吸道症状体征不明显 可有咳嗽 多为干咳 少痰 偶有血丝痰 常无上呼吸道感染的卡他症状 可伴有头痛 关节及全身酸痛 乏力 胸痛 腹泻等 严重者出现呼吸加速 气促 或进展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 肺部体征不明显 部分病人可闻及少许干 湿性罗音 或有肺实变体征 轻型患者临床症状轻 病程短 重型患者病情重 进展快 易出现急性呼吸窘迫综合征 ARDS 儿童患者的病情较成人轻 孕妇患者在妊娠早期易导致流产 妊娠晚期病死率增加 老年患者症状常不典型 例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等 有少数病人不以发热为首发症状 尤其有近期手术史或有基础疾病的病人 五 实验室检查及辅助检查1 血象早期WBC总数不增高或降低 合并细菌性感染时 WBC总数可增高 部分病人BPC减少 多数重症病人WBC总数减少 CD 4淋巴细胞减少 2 血生化及电解质肝功能异常 少数患者血清白蛋白降低 肾功能及电解质多数正常 3 血气分析部分病人出现低氧血症和呼吸性碱中毒改变 重者出现1型呼吸衰竭 4 细菌培养继发细菌感染时痰及血培养可阳性 5 肺部影像学检查肺部不同程度片状 斑片状浸润性阴影或网状改变 常为双侧改变 阴影吸收消散较慢 肺部阴影与症状体征可不一致 6 分子生物学检测以反转录聚合酶链反应 RT PCR 检测患者呼吸道分泌物 血液 大便等标本中的SARS CoV的RNA 7 细胞培养分离病毒将患者呼吸道分泌物 血液等标本接种到Vero细胞中进行培养 分离到病毒后用RT PCR或IFA法进行鉴定 8 血清学检测常用ELISA和IFA检测血清SARS CoV抗体 对IgG抗体检测的敏感性与特异性均超过90 IFA法的特异性高于ELISA法 IgG抗体在第1周检出率低或检测不到 第2周末检出率80 以上 第3周末检出率95 以上 且抗体持续升高 在病后第6个月仍保持高滴度 IgM抗体第1周出现 在急性期和恢复早期达高峰 3个月后消失 采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS CoV特异性抗原 可用以早期诊断 特异性与敏感性也超过90 六 并发症 常见并发症包括 肺部继发感染 肺间质改变 纵隔气肿 皮下气肿和气胸 胸膜病变 心肌病变 骨质缺血性改变等 七 诊断根据流行病学资料 症状与体征 实验室检验 肺部影像学检查综合判断进行临床诊断 一旦病原确定 检测方法特异 即可确诊 1 流行病学史 1 与SARS患者有密切接触史 或属于被传染的群体发病者之一或有明确的传染他人的证据 2 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域 2 症状与体征以发热为首发症状 体温一般 38 偶有畏寒 可伴有头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 乏力 腹泻等 常无上呼吸道感染的卡他症状 可有咳嗽 多为干咳 少痰 偶有血丝痰 可有胸闷 严重者出现呼吸加速 气促 或有明显呼吸窘迫 肺部体征不明显 部分可闻及少许湿性罗音 或有肺实变体征 3 血常规检查血白细胞计数一般不升高或降低 常有淋巴细胞计数减少 4 肺部影像学检查肺部不同程度的片状 斑片状浸润性阴影或呈网状样改变 5 血清学检查特异性IgM抗体阳性 或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时 可作为确定诊断的依据 检测结果阴性 不能作为排除本病诊断的依据 传染性非典型肺炎重症病例诊断标准 符合下列标准的其中一条即可诊断为重症传染性非典型肺炎 多叶病变且病变范围超过1 3或X线胸片显示48小时内病灶进展 50 呼吸困难 呼吸频率 30次 min 低氧血症 在吸氧3 5L min条件下 动脉血氧饱和度 SpO2 93 动脉血氧分压 PaO2 70mmHg 或已可诊断为急性肺损伤 ALI 或成人呼吸窘迫综合征 ARDS 出现休克或多器官功能障碍综合征 MODS 具有严重基础疾病 或合并其它感染性疾病 或年龄 50岁 八 鉴别诊断注意排除细菌性或真菌性肺炎 肺结核 流行性出血热 肺部肿瘤 非感染性间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润 肺血管炎等临床表现与非典型肺炎类似的肺部疾患 九 治疗1 一般治疗卧床休息 避免用力 劳累和剧烈咳嗽 2 对症治疗为本病重要治疗手段 1 发热超过38 5 全身酸痛明显者可使用解热镇痛药 高热者给予冰敷 酒精擦浴等物理降温措施 2 咳嗽 咳痰者给予镇咳 祛痰药 3 有心 肝 肾等器官功能损害 作相应处理 4 气促明显 轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧 5 腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱 6 白细胞减少明显者应做相应处理 3 防治继发细菌感染根据临床情况可使用大环内酯类 氟喹诺酮类及其他适用抗生素 4 抗病毒治疗可选用利巴韦林 干扰素 5 糖皮质激素应用应用指征为 有严重中毒症状 达到重症病例标准 应有规律使用 具体剂量根据病情调整 儿童慎用 6 免疫治疗重症病人可使用已康复非典型肺炎病人的血清进行治疗 亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗 7 中医中药治疗治疗原则 温病 卫 气 营 血和三焦辨证论治 8 密切观察病情变化多数病人在病后14天内属于进展期 应定期复查胸片 早期复查间隔时间不超过3天 心 肝 肾功能等 每天检测SpO2 9 重症病人的处理 1 加强监护 2 使用无创正压通气 模式可用持续气道正压通气 CPAP 方法 常用压力水平为4 10cmH2O 或用压力支持通气 PSV 十呼吸末正压通气 PEEP PEEP一般为4 10cmH2O PSV一般10 20cmH2O 应持续应用 包括睡眠时间 暂停时间不超过30分钟 直到病情缓解 3 使用无创通气治疗后氧合改善不满意 PaO2 60mmHg 或不能耐受无创正压通气治疗者 应及时考虑进行有创正压通气治疗 PEEP一般10 15cmH2O 并采用容许性高碳酸血症策略 4 及时处理休克或MODS 十 预防1 管理传染源患者应早发现 早报告 发热门诊发现SARS患者和疑似患者时 应按规定立即报告疾病预防控制机构 患者和疑似者应严格隔离治疗 密切接触者应医学观察14天 加强动物的管理 2 切断传播途径加强院内感染控制 做好个人防护 医务人员尤应注重自身防护