中医内科疾病辩证论治

第二章中医内科疾病辩证论治纲要 中医内科学 总论 第二章中医内科疾病辨证论治纲要 一 辨证原则 1 全面分析病情2 掌握病证病机特点 外感时病主要应按六经 卫气营血和三焦进行证候归类 内伤杂病 肺系病证 主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治 脾 胃 系病证 主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证分析 心系病证 应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治 肝系病证 主要按肝气疏泄不畅 肝胆升发太过 肝风内动等病机特点进行辨证论治 肾系病证 主要按肾阴 肾阳不足的病机特点进行辨证论治 3 辨证与辨病相结合 辨证 辨病 辨证与辨病相结合 二 治疗原则 调节整体平衡原则 2 审证求机论治原则 3 明辨标本缓急原则 4 把握动态变化原则 5 顺应异法方宜原则 6 据证因势利导原则 7 先期治疗未病原则 8 重视调摄护理原则 1 调节整体平衡可以从调整阴阳入手 2 调节整体平衡 还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止 不可矫枉过正 以防机体出现新的不平衡 同病异治 与 异病同治 就是审证求机论治在临证中的基本应用 证同治亦同 证异治亦异 说明 证 是决定治法方药的最可靠依据 同病异治 的应用同病异治是指同一种疾病 由于发生在不同的患者身上 或处在疾病发展的不同阶段 所形成的病理变化不同 所表现的证候不同 因而治法也不同 异病同治 的应用异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化 即形成相同的证候时 可以采取相同的治法 在临证时必须分清疾病的标本 至次 轻重缓急 而采取 甚者独行 间者并行 也就是 急则治其标 缓则治其本 和 标本同治 的方法进行治疗 这就是明辨标本缓急治疗原则 急则治其标 是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候 影响到病人的安危时 就必须先行解决 而后再治疗其本的原则 缓则治其本 是指再病情缓和的情况下 应从根本上治疗疾病 因为表病产生于本病 本病解决了 标病自然随之而解 标本同治 在标本俱急的情况下 须采取标本同治的原则 疾病的过程是正邪斗争 此消彼长 不断变化发展的过程 疾病的每一个阶段都有不同的病理特点 因此必须把握其动态变化 分阶段进行治疗 把握动态变化治疗原则 在外感方面的应用 初期阶段 邪气正盛 正气未衰 病较轻浅 可急发散祛邪 中期阶段 病邪深入 病情加重 更当着重祛邪减其病势 后期阶段 邪气渐衰 正气未复 既要继续祛除余邪 又要扶正以祛邪 使邪去正复 把握动态变化治疗原则 在内伤方面的应用 初期阶段 一般不宜用峻猛药物 中期阶段 大多正气渐虚 治当轻补 或有因气 血 痰 火 郁结而成实须用峻剂而治者 亦只亦暂用 末期阶段 久虚成损 则宜条调气血 养五脏 兼顾其实 因时治宜 因地治宜 因人治宜 治疗应结合不同季节 不同时辰的特点 考虑用药的原则 称为 因时治宜 根据不同地区的地理环境特点 考虑治疗用药的原则 称 因地治宜 根据病人年龄 体质 性别 生活习惯等不同特点 来考虑治疗用药的原则 称为 因人治宜 据证因势利导原则要求顺其病势 就近祛邪 以获得最佳治疗效果 未病先防 是指对有可能发生疾病的个体和人群 及早提出预防措施 运用药物陪补人体得正气 预防疾病发生的方法 既病防变 是指医者可根据疾病传变规律 防其传变对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液 采取预防措施 阻断和防止病变的发展和传变 把病变尽可能控制在较小的范围 以利于疾病的彻底治疗 取得最好的疗效 恰当的调护 有利于正气的恢复 邪气的祛除和促进病人早日康复 忽视调摄护理 不仅会延误康复时间 还会出现 食复 劳复 等情况 以致病情反复 因此 必须重视调摄护理 第二节外感六淫病证辨治概要 概述 一 六气和六淫的基本概念 六气 在正气情况下 风 寒 暑 湿 燥 火是自然界六种不同的气候变化 统称为 六气 六淫 风 寒 暑 湿 燥 火六种邪气 统称为六淫病邪 二 六淫的致病特点 1 六淫引起的疾病 具有一定的季节性 2 由于气候变化的复杂性 以及人体的各体差异 虽在同一季节里 也可感受不同的病邪而发生不同的疾病 3 六淫致病 既可以是单一的 更多是混合的 4 六淫之邪侵入人体后 在一定条件下可发生转化 辨证论治 一 风 风邪的致病特点有四 1 风性轻扬 2 风性疏泄 3 风性善动 4 风性善行而数变 1 易于侵犯人体的上部和肌表 故临床常见头痛 感冒等病证 如 素问 太阴阳明论 说 伤于风者 上先受之 2 其侵袭人体 可使肌腠开泄 故多见恶风 自汗等症状 3 其临床表现多见动摇不定 所谓 风胜则动 素问 阴阳应象大论 如痉证的四肢抽搐 颈项强直 甚至角弓反张 即属于风 4 其症多游走不定 变化迅速 如痹证中风邪偏盛的行痹常见游走行关节肌肉疼痛等 二 寒 1 寒为阴邪 易伤阳气 2 寒主收引 其性凝滞 寒邪的致病特点 三 暑 暑邪致病特点有三 1 暑为阳邪 其性炎热 善发散 暑邪致病可致人体阳气亢盛 腠理开泄 而致汗液过渡外泄 津伤气耗 2 暑气通心 若暑热内犯心营 心神被扰 可出现高热昏迷 不醒人事等症 3 暑多夹湿 由盛夏时节 天暑下迫 地湿上蒸 湿热蒸腾 故常见暑热夹湿的症状 四 湿 湿邪致病特点有四 1 湿为阴邪 粘滞固着 不易速去 故湿邪为病 往往起病缓慢 病程较长 缠绵难愈 2 湿性重着 3 湿性趋下 4 湿邪侵犯人体 最易伤害脾胃 重 即沉着 重着 湿邪困遏 阻滞气机的升降出入 清阳不升 在上则为头重如裹 昏蒙眩晕 在中则胸脘痞闷 胃纳不香 湿滞经络则四肢沉重 倦怠乏力 浊 即秽浊 湿邪伤阳 气化不利 易出现水湿浊秽的病证 症见面垢哆多 大便粘滞不爽 小便混浊 妇女带下稠浊 舌苔垢腻等 伤于湿者 下先受之 素问 太阴阳明论 故湿邪为病 多见淋浊 带下 脚气 足肿等下部病证 但外湿伤人 又可与风邪相合 郁遏卫表 而致肢体酸重 肿痛 如湿毒浸淫肌肤 可出现多种皮肤病 因 脾恶湿 湿盛则伤脾 故外湿与内湿有一定的联系 可以互为因果 五 燥 燥为秋令主气 故燥邪为病 多发生于气候干燥 湿度较低的秋季 外感燥邪有温燥和凉燥之别 温燥 初秋有夏火之余气 燥与热合 出现类似风热的症状 凉燥 深秋有近东之寒气 燥与寒合 出现类似风寒的症状 燥邪的致病特点 既具有外感病临床表现的一般特征 又有燥邪上犯上焦肺经 耗伤津液的症状 六 火 火邪的致病特点有三 1 火为阳邪 发病急骤 变化较多 病势较重表现为热证 实证 且最易耗伤阴津 可见高热面赤口渴引饮 烦躁不寐 2 火性阳热 易生风动血 如火热燔灼肝经 耗伤阴液 使筋脉失养 而致肝风内动 称热极生风 可见高热 抽搐 项强 角弓反张等症状 火热太盛 灼伤脉络 迫血妄行 可引起各种出血证 如吐血 衄血 咯血等 3 火性燥动 可扰乱神明 如内陷心包可见神昏谵妄 不省人事等症 火热内扰 心神失守 可出现烦躁不安等精神失常症状 第三节内生五气病征辨治概要 概述 一 内生五气的概念 内生五气 是指内风 内寒 内湿 内燥 内火 湿在痉病过程中由于人体气 血 津 液和脏腑生理功能的异常 从而产生类似风 寒 湿 燥 火外邪致病的病理现象 二 内生五气与外感六淫的异同点 相同点 两者均产生类似风 寒 湿 燥 火外邪致病的病理现象 不同点 前者是在疾病过程中由于人体气 血 津 液和脏腑生理功能的异常所产生 后者是在异常情况下 如气候突变 或人体抵抗力下降 机体不能及时应变 六气就成为外感病的致病因素 辨证论治 一 内风 1 病因病机 肝病则风从内生 称为 肝风内动 2 临床表现 轻则头晕目眩四肢麻木 抽搐或震颤 重则突然昏倒 不省人事 口眼歪斜 半身不遂等 3 病理属性 虚 实 二 内寒 1 病因病机 脾肾阳虚而生 其中尤以肾阳虚衰为主 2 病变脏腑及临床表现 表现为脾肾阳虚的证候 三 内湿 1 病因病机及病变脏腑 以脾的运化 输布津液的功能障碍 聚而成湿 2 病理因素 内湿既是病理产物 又是致病因素 3 病理特点 内湿黏腻 更易阻滞气机 导致中焦气机不利 脾胃升降失常 4 临床表现湿郁化热 或湿热内生 则可形成湿热证候 由于湿热阻滞的部位不同 因而出现不同的病证 4 临床表现 湿热蕴结胸膈 上蒸于口 可见口舌生疮 糜烂 或口干口苦等 湿热郁结肝胆 胆汁 胆汁泛滥肌肤 可发为黄疸 湿热阻滞大肠 清浊不分或肠络受损者 可出现泄泻与痢疾 湿热下注膀胱 气化不利 可出现淋浊 尿血 湿热损伤冲任 女子可见赤白带下 四 内燥 1 病因 是津液耗伤的一种表现 2 病机及病变脏腑 主要病机是津液耗伤 阴血亏耗 病变可涉及肺 胃 肝 肾 3 临床表现 以口咽干燥 皮肤干涩粗糙 毛发干枯不荣 肌肉消瘦 大便干结等津伤血少的症状为主 故又称为 津亏 或 血燥 五 内火 1 病因病机 多由情志抑郁 劳伤过度 导致脏腑阴阳失调 内热炽盛而引起 称为 五志之火 2 病理性质 有虚实之分 实火多属心肝气郁化火 或胃热火盛 有火旺的一系列症状 虚火多为肺肾阴虚火旺 表现阴虚特点 但火旺每易伤阴 与阴虚有互为因果的关系 3 辨证要点 应以虚实为纲 结合脏腑病位 采取相应治法 第四节脏腑病证辨治概要 概述 脏腑病证的概念 脏腑病证是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征 由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同 故表现的病证也多种多样 根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证 这就是脏腑辩证 脏腑辩证是辨证论治的核心 肺 脏象与病能 一 主气 1 司呼吸 开窍于鼻 肺气不利 升降失司 则可出现咳嗽 气喘 鼻塞流涕 嗅觉不利等症 2 司声音 病则声音失常 发为失音 3 合皮毛而卫外 若肺卫调节失常 卫外功能减退 可出现自汗 易于感冒 或皮肤憔悴 干槁等 二 通调水道 如通调失常 水液停滞 可发为痰饮 水肿等症 三 主治节 若肺气不利 治节失常 气病及血 心气虚弱 血脉水停 可见咳血 紫绀 心悸肢肿等症 辨证论治 一 辨证原则肺系疾病的辨证应分虚实 二 辨主症1 辨咳嗽 2 辨喘 3 辨痰 4 辨咳血 5 辨失音 三 治疗原则肺实者 宜疏痰驱邪利气 偏于寒者宜温宣 偏于热者宜清肃 肺虚者 应辨其阴虚 气虚而培补之 阴虚者 补气养肺 气虚者 补益肺气 气阴两虚者 治当兼顾 四 证治分类 一 虚证 二 实证 兼证 心 脏象与病能 1 主血脉 心病则可致血脉运行失畅 气血瘀阻 而出现心悸 怔忡 真心痛等 心主血脉的令一个表现为 其华在面 故当心血不足时 则面白少华 2 藏神 心有病变时 则可导致精神神志异常 而出现失眠 健忘 昏迷 癫狂 痫 厥等病证 同时也可以引起其它脏腑功能活动的紊乱 3 开窍于舌 如色淡白无华 红绛少津 紫瘀不泽等变化 或舌体强硬 口舌糜烂肿痛等症 均与心的病变有关 辨证论治 一 辨证原则心病的辨证应分虚实 二 辨主症 辨心悸 怔忡 辨真心痛 辨昏迷 虚脱 辨水肿 辨失眠 健忘 三 治疗原则 虚证分别用温阳 补气 滋阴 养血法 实证宜予清火 涤痰 化饮 行瘀法 若热陷心包者 当清心开窍 心神不安者 宜镇心安神 虚实夹杂 又须兼顾调治 辨水肿由于心阳不振而致脾失转输 肾失蒸化 气不化水 水液内停而为饮 或泛溢于肢体形成水肿 其肿以下肢为甚 并可延及腹部 甚至全身皆肿 面唇紫绀 颈脉动 胸闷心慌 短气不足以息 辨昏迷 虚脱昏迷 是指意识消失 神志不清的症状 多属邪实闭证 可见于温热病 真心痛等疾患的严重阶段 临床应辨清热闭 痰闭 寒闭 虚脱 表现为神志烦躁不安而意识尚清 面色苍白 四肢逆冷 大汗淋漓 呼吸短促 甚者神志昏昧不清 脉细微欲绝 多为阴阳衰竭 尤以亡阳为主 辨心悸 怔忡 辨真心痛此证由气血瘀滞 心脉痹阻不通所致 病理性质多属本虚标实 但以实证为主 辨证应辨清寒邪 痰浊 瘀滞 阳虚的不同 四 证治分类 一 虚证 实证 三 兼证 脾 脏象与病能 脾主运化 脾之运化失司 就会导致水液内停 形成湿 痰 饮等病理产物 甚至发生水肿 脾主升清 若脾虚不能升清 水谷精微失于输化 则气血乏源 产生头昏 神疲 乏力 腹胀 便溏 甚至发生内脏下垂 脱肛等症 脾统血 若脾气虚弱 统摄失常 可以导致出血 如便血 血茑 崩漏 紫癜等 脾合肌肉 主四肢 若脾的运化功能障碍 气血化源不足 则肌肉瘦弱 软弱无力 肢体倦怠 甚则发生痿软不用等症 脾开窍于口 其华在唇 辨证论治 一 辨证原则 脾病辨证有虚 实 寒 热的不同 二 辨主证 辩泄泻 辨脘腹痛 辨便秘 三 治疗原则 虚证 可用温中祛寒 补中益气法 实证 宜用清化湿热或温化寒湿法 或虚实夹杂 又当祛邪与补脾兼顾 四 证治分类 一 虚证 二 实证 三 兼证 肝 脏象与病能 肝主疏泄 肝藏血 主筋 开窍于目 肝藏魂 主谋虑 表现有三 是指肝具有调畅气机的功能 疏泄正常时 气血调畅 经络通利 若疏泄功能失常 可使肝气郁结 胁肋胀痛 或因疏泄升发太过 而致肝阳偏亢 头胀 目赤 易怒 是指肝有疏土助运的功能 肝气能助胆汁泄注于胃肠而促进脾胃的消化 若疏泄失常 肝木乘土 则脾胃运化不健 是指肝有调节情志活动的功能 疏泄功能正常 则心情爽朗 精神愉快 思维敏捷 若疏泄失常 则性情急躁 或优柔寡断 甚则发生脏燥 郁证 癫狂等疾患 此外 妇女的月经与肝气之疏泄功能有关 故有 女子以肝为先天 之说 肝藏血 肝储藏血液和调节血量的功能 肝藏血 有利于维持人体阴阳平衡 使肝气冲和条达 勿使过亢而升腾 且对人体血量的调节起着重要的作用 若肝的藏血功能失常 就会出现血虚证侯 肝主筋 是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的曲伸转侧活动 故筋与肝密切相关 若肝血虚不能养筋 则发生肢体麻木 手足振颤 甚则去疭 肝的经脉上连目系 故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养 若肝血不足 则泪少 两目干涩 视物不清甚或夜盲 肝经风火上扰 则目赤痒痛 羞明流泪 肝阳上亢 则头晕目眩 肝风内动 则目睛上视 肝藏魂 魂是精神活动的一部分 魂以血为其物质基础 若肝血不足 营血亏损 则魂不守舍 从而发生惊骇多梦 睡眠不安等症状 主谋虑 谋虑属于精神意识活动的范畴 为肝所主 肝主谋虑 胆主决断 肝谋胆断 则筹划周全 若过于谋虑 损伤肝体 影响肝用 则出现精神抑郁 优柔寡断 辨证论治 一 辨证原则 一 辨主证1 辨头痛 2 辨眩晕病因 以内伤为主 实证 病程短 呈发作性 易因情志过激而诱发 虚证 病程长 反复持续发作 烦劳加剧 头昏眩晕 两目干涩 视物模糊 3 辨痉 抽搐 4 辨麻木 5 辨昏厥昏厥 是指卒然昏倒 不省人事的病证 实证 多因气血上逆或痰随气升所致 虚证 多为气血亏虚不能上承所致 6 辨黄疸 7 辨胁痛实证 有气滞 血瘀 肝火等 虚证 肝阴不足 8 辨徵瘕 积聚徵积 指腹内结块 有形可征 或胀或痛 固定不移 病在血分 皆因气滞血瘀所致辨证有湿热 寒湿 痰瘀之别 9 辨鼓胀鼓胀 腹大胀满 绷急如鼓 皮色苍黄 脉络显露 辨证 标实当辨气 血 水的偏盛 本虚当辨阴虚与阳虚之不同 一 治疗原则实证 疏肝理气 清肝泻火 平肝息风 虚证 滋阴潜阳 养血柔肝 养血祛 四 证治分类 一 实证 虚证 兼证 肾 脏象与病能 藏精 主水如阴阳偏胜 关门不利 开合失常 则发生小便异常 尿少 水肿 或多尿 遗尿等症 主骨 生髓 充脑若肾精不足 则骨髓空虚 在小儿则囟门迟闭 骨软行迟 在老人则骨质脆弱 易于骨折 若髓海失养 可发生胫酸眩冒 目无所见 懈怠安卧等症状 主纳气若肾的纳气功能减退 摄纳无权 即见动则气喘 呼多吸少 开窍于耳肾精充盈 髓海得养 听觉灵敏 反之 肾精气虚衰 髓海失养 则听力减退 或见耳鸣 耳聋 辨证论治 一 辨证原则 二 辨主症 1 辨腰膝酸软 2 辨耳鸣 耳聋 眩晕 3 辨阳痿 遗精 月经失常 4 辨淋浊 尿血 5 辨小便异常 6 辨水肿 三 治疗原则虚证 虚者补之 当以补肾为主 肾阳虚用补肾 肾阴虚用滋养肾阴 本虚标实者宜补泻兼施 四 证治分类 虚证 本虚标实 第五节气血津液病证辨治概要 概述 一 气血的概念及功能 二 津液的概念及功能 三 气血津液的关系 辨证论治 一 气病 辨证要点 虚证为气虚 气陷 气脱 实证为气滞 气逆 治疗原则 虚者治以补气 升提 固脱 实者治以理气 降逆 二 血病 辩证要点 一般可概括为血虚 血热 血寒 血瘀 血溢五种 除血虚外 血热 血寒 血瘀属实 血溢有虚有实 治疗原则 虚者当补血养血 实者当凉血 散寒 化瘀 三 气血合病 辩证要点 应分清虚实 虚证有气血亏虚 气不摄血 气随血脱 实证有气滞血瘀等 四 痰病 病因 外感六淫 阻碍气化 津液凝结为痰 七情内伤 郁结不畅 气不布津 液聚成痰 饮食不节 过食肥甘酒醴 积湿生痰 劳欲体虚 脾肾亏虚 水谷不能化生精微 变为痰浊 病机及病变脏腑 痰的产生与肺 脾 肾三脏功能失调有关 临床表现 痰涎 指排出于体外的液体物质 如咳嗽咳痰 痰核 痰块 指凝集于躯体局部 呈有形之粒块状物 痰征 指流注于内脏或经络之间 主要症状上表现痰象 如关节疼痛 拘挛麻木 精神失常等 辩证要点 痰的病证以本虚表实为多见 辨证应掌握脏腑虚实 标本缓急 治疗原则 急则先治其痰 以化痰 祛痰为基本大法 缓则求其本 治在肺 脾 肾 五 饮病定义 饮是指脏腑功能失调 水液输布运化失常 停积于体内某些部位的病理产物 并常可转为致病因素 病因病机 饮邪的产生 或因外感寒湿 或冒雨涉水 或经常坐卧湿地 水湿之邪侵袭肌表 肺气不及输布 水津停滞 积而成饮 或因饮食不当 或贪食生冷 而致中阳被遏 脾失健运 津液停聚而为痰饮 或因劳欲所伤 劳倦伤脾 纵欲伤肾 脾肾阳虚 水津失于输化 停而为饮 辩证要点 饮病辨证 总属阳虚阴盛 本虚表实证 并应根据饮停部位 症状特点 分别虚实主次 治疗原则 温化为主 正虚者宜补 邪实者当攻 1 辨脘腹痛 在同一疾病可以有不同的证 称为 同病异证 不同的病又可以有相同的证 称为 异病同证 中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名 反映了辨证论治的治疗体系和 同病异治 异病同治 的基本精神 体现了中医治病的基本指导思想 通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾 给予相应施治 尤其是在辨病较为困难的情况下 有时可通过辨证取得疗效 解决问题 因此 辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段 辨证 辨病是对中医辨证的必要和有益补充 有利于进一步对疾病性质的认识 有助于掌握不同疾病的特殊性及发展 转归 辨病 中医内科临证时既要辨证 亦要辨病 其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段 辨证论治 上认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段 因此辨病与辨证是相辅相成的 在辨证的基础上辨病 在辨病的同时辨证 辨证与辨病相结合 有利于对疾病性质的全面准确认识 辨证与辨病相结合 寒邪由外而入 致病又有伤寒与中寒之别 寒邪伤于肌表 卫阳被遏 称为伤寒 寒邪直中脏腑 导致阴盛阳