晕厥患者心电图分析

05 04 2020 1 晕厥患者心电图分析 05 04 2020 2 晕厥概念 晕厥是突然发生的 短暂的意识障碍 是由于大脑一时性广泛供血不足所致 眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍 昏迷是严重的意识障碍 05 04 2020 3 一过性意识丧失 TLOCTransientLossofConsciousness 氧或代谢物质对大脑供应不足大脑电活动紊乱 05 04 2020 4 晕厥的发生率和重要性 70岁人群 23 美国每年新发晕厥50万例517万例反复发作晕厥67万例反复发作 原因不明 原因明确 53 62 重要的是要把致命性的晕厥快速诊断出来 05 04 2020 5 晕厥 晕厥的病因大致分为四类 一 血管舒缩障碍主要是血管抑制性晕厥以及直立性低血压所致的晕厥二 心脏病三 血管疾病四 血液成分异常此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见 而心律失常所致的晕厥最为严重 05 04 2020 6 心源性晕厥的原因和心电图改变 快速性心律失常缓慢性心律失常心肌病变所致心律失常遗传性 不明原因 缺血性等 05 04 2020 7 心源性晕厥 晕厥是由于心脏病时心输出量减少或心脏停搏 导致脑缺氧而发生 其原因可由于严重心律失常 心排血受阻 心肌缺血等所致 心源性晕厥的严重者称急性心源性脑缺血综合征 阿 斯氏综合征 一般心搏停止10秒便引起晕厥 停搏15秒以上便产生晕厥和抽搐 发作前可无不适或有数秒钟的头晕 眼花 黑朦 胃部不适可发生于任何体位 05 04 2020 8 心源性晕厥 一 阵发性心动过速 阵发性房颤 室颤 二 病态窦房结综合征 三 房室阻滞 四 原发性心肌病 五 心绞痛和心肌梗死 05 04 2020 9 心源性晕厥 六 主动脉瓣狭窄 七 先天性心脏病某些类型 八 左房粘液瘤 左心房血栓形成 九 起搏器植入后晕厥 十 其他 05 04 2020 10 一 阵发性心动过速 阵发性心房纤颤 突然发作的高度心动过速 尤以 阵发性心动过速 阵发性心房纤颤有时可因脑缺血而引起晕厥 有些病人在晕厥前有短暂的前驱症状 如突然发生不规则的心跳 眼花 头晕 出汗 恶心或呕吐等 意识丧失的时间通常短暂 05 04 2020 11 房颤合并预激时危险性高 需紧急处理 05 04 2020 12 房颤合并高度或完全性房室阻滞时 也需急诊处理 05 04 2020 13 不同比例下传 05 04 2020 14 房室折返性心动过速 出现血流动力学障碍时提示危重 如血压下降 呼吸困难 心绞痛及晕厥 发作时室率 200bpm 老年患者或有心脑血管器质性疾病者 05 04 2020 15 05 04 2020 16 室性心动过速 持续性室速为危重性心律失常 可引起血流动力学的恶化 蜕变为心室扑动或心室颤动 若不及时终止可引起猝死 05 04 2020 17 05 04 2020 18 心室扑动和心室颤动 最危重的心律失常 室扑发生后很快转为室颤 室颤是心脏性猝死的主要原因 05 04 2020 19 室速室扑室颤 05 04 2020 20 室颤自行终止 05 04 2020 21 二 病态窦房结综合征 本综合征主要由冠心病 心肌病 心肌炎等引起窦房结供血不足所致 可出现眩晕与晕厥发作 05 04 2020 22 三 房室阻滞 05 04 2020 23 房室阻滞 8秒 05 04 2020 24 四 原发性心肌病和离子通道疾病 原发性心肌病可出现晕厥 晕厥的原因主要是 心律失常 度房室传导阻滞 病态窦房结综合征 室性或室上性心动过速 梗阻型心肌病或限制型心肌病 05 04 2020 25 Brugada综合征 05 04 2020 26 长QT 05 04 2020 27 五 心绞痛和心肌梗死 心绞痛发作时引起晕厥少见 重症心肌梗死早期发生晕厥并非少见 其并不出现心前区疼痛 多由于严重的心律失常所致或因梗塞面积过大 心输出量急剧减少导致脑供血不足 05 04 2020 28 冠脉痉挛 05 04 2020 29 缺血性 J 波 05 04 2020 30 巨大J波 05 04 2020 31 05 04 2020 32 六 主动脉瓣狭窄 约有10 主动脉瓣狭窄的病人由于心输出量减少 发生脑缺血导致晕厥 几乎所有病人在晕厥发作前均有用力史 部分病人表现短暂的前驱症状如眼花 头晕 出汗 或有短暂呼吸和心绞痛 05 04 2020 33 七 先天性心脏病某些类型 先天性心脏病合并右至左分流者 晕厥并不经常发生 其中以发乐氏四联征引起晕厥者多见 病人在运动或体力活动时由于周围血管的阻力降低 使由右向左的分流增加 血液的氧分压减低和脑缺氧 因而发生晕厥 原发性肺动脉高压是少见的先天性心脏病 在用力或用力后发生晕厥 由于心输出量减少或窦房结及房室结的血管受损所致 晕厥前有短暂的头晕 眼花 上腹不适 心脏紧迫感 随后意识丧失 常伴发绀 动脉导管未闭的病人偶而发生晕厥 05 04 2020 34 八 左房粘液瘤 左心房血栓形成 此两病所引起的晕厥 常发生于体位改变时 致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口 造成急性心输出量减少 导致晕厥 左房粘液瘤的晕厥发作较多 发作后多无其他病征 左房巨大血栓形成引起晕厥较少 晕厥发作后可出现身体其他部位的血栓现象 常见是脑血栓引起肢体瘫痪 失语等 05 04 2020 35 九 起搏器植入后晕厥 05 04 2020 36 电池耗竭 05 04 2020 37 心房 心室感知故障 05 04 2020 38 手机干扰 05 04 2020 39 十 其他 05 04 2020 40 05 04 2020 41 肺动脉栓塞引起的晕厥 肺动脉栓塞 pulmonaryemgolism PE 是一种比较常见的心血管急症 其临床症状缺乏特异性 诊断困难 容易漏诊 而早期治疗效果明显 因此早期诊断极其重要 05 04 2020 42 急性肺动脉栓塞的病理生理学 30 50 以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时 急性PE的主要后果是使血流动力学受到明显影响 大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力 并超出右心室的代偿范围 可致电机械分离导致患者猝死或晕厥 低血压 急性右心衰竭进展为休克或死亡 05 04 2020 43 急性肺动脉栓塞的临床表现 症状 非特异性 呼吸困难 气促 劳力性气促 胸痛 咯血 晕厥 休克 烦躁不安 惊恐 咳嗽 心悸 临床上 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛和咯血不足30 许多肺栓塞的病人一反复晕厥为首发症状而就诊 05 04 2020 44 肺栓塞的主要辅助诊断手段 临床诊断 病史 查体 心电图 胸片传统检查 肺核素显像 血管造影新的检测手段 超声检查 肺血管CT D二聚体 心脏超声 核磁共振血管造影 MRA 只要想到 容易诊断 05 04 2020 45 心电图变化对肺栓塞的诊断价值 单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大 典型表现可以帮助诊断正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊 漏诊不典型或轻微的改变 甚至心电图报告 正常 或者 大致正常 35 3 也应该仔细观察 结合临床表现做出判断 05 04 2020 46 肺栓塞心电图变化基础 急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全 心肌缺血慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚 05 04 2020 47 肺栓塞心电图变化特点 表现多样且特异性不强肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小 受累的横断面积 栓塞速度 原心肺功能 体液反应和血管内皮纤溶功能状态等临床表现各异 相应的心电图也多种多样特异性不强 易和其它心血管疾病混淆 尤其是易误诊为冠心病是一把双刃剑 05 04 2020 48 急性肺动脉栓塞的心电图诊断 心电图 S Q T 征 V1 4T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 05 04 2020 49 肺栓塞心电图变化 QRS电轴 急性肺栓塞QRS电轴可右偏 也可左偏 可能与共存的其它心肺疾病有关 05 04 2020 50 肺栓塞心电图变化 P波振幅增加 当P 0 25mv时 即所谓 肺型P波 可见于肺栓塞 2 30 其发生源于右心房肥厚或右房扩大 05 04 2020 51 肺栓塞心电图变化 典型SIQ T 导联出现S波或S波变深 导联出现Q波和T波倒置可合并下壁ST段轻度抬高 反映急性右室扩张是常见而重要的心电图改变 但不是确诊性图形发生率15 25 诊断的敏感性约50 05 04 2020 52 S Q T V1 V3导联T波倒置aVR出现终末r波V1导联S波升肢出现顿挫 05 04 2020 53 女性47岁3小时反复晕厥4次 05 04 2020 54 肺栓塞心电图变化 ST段改变 ST段下降 33 可出现在前壁 下壁和侧壁各导联ST段抬高 11 一般较轻 多小于1mm 常出现在S Q T 型时的下壁各导联 右束支阻滞时 右胸导联 V1 2 也可出现ST段抬高 酷似AMI 05 04 2020 55 肺栓塞心电图变化 ST段抬高 05 04 2020 56 肺栓塞心电图变化 ST段压低 05 04 2020 57 肺栓塞心电图变化 S波改变 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S 加深 粗钝 小挫折 文献报道达0 15mv既有诊断意义SV1 V3R V5R切迹 挫折 粗钝 变宽 50 结合病情动态观察有助于诊断 05 04 2020 58 肺栓塞心电图变化 右束支传导阻滞 完全性或不完全性发生率6 67 常为一过性 也可持续非特异性 非诊断性的 05 04 2020 59 肺栓塞心电图变化 心律失常 房性快速性心律失常 心房扑动心房颤动房性心动过速房性期前收缩窦性心动过速 度房室传导阻滞 05 04 2020 60 EKG特征 心房颤动CRBBS Q T 05 04 2020 61 肺栓塞心电图变化特点 一过性和时序性随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展 治疗的变化 心电图动态变化就诊时心电图可有一项或多项改变 不能求全注意心电图微小变化和残留变化注意合并情况的心电图反映多次做图 动态观察 05 04 2020 62 肺栓塞心电图变化 发病前心电图 发病后心电图 溶栓后心电图 05 04 2020 63 入院前 发病4小时 发病8小时 心电图的时序性变化 05 04 2020 64 心电图在诊断肺栓塞的局限性 Prasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞患者心电状况Brown等汇总资料分析 虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现 但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性 欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南 中指出 心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断 但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联 且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现紧密结合临床对心电图做出合理解释 05 04 2020 65 困难性 需要指南和建议规范和指导临床工作 晕厥是一个症状 不是一个疾病 机制复杂 涉及多个学科引起晕厥的疾病可达数百种诊断性评估和特异病因的确定是困难的诊断难点 晕厥时没有心电图记录 意识丧失时间很短暂 等到病人就诊时 意