院感工作流程图

精品文档 1欢迎下载1欢迎下载1欢迎下载 医院感染管理质量控制流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 院感科 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 参与耐药菌感控管理 重点部门感控管理 建筑布局流程 参与抗菌药物管理 消毒隔离 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护 参与突发公共卫生事 件 医院感染目标性监测 参与耐药菌监测 参与抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 制定制度 操作流程 主 管 副 院 长 执行措施 结构反馈 持续改进 工作计划 质量监督 考核评估 依据医院 感染管理 相关政策 制度 质 量标准 精品文档 2欢迎下载2欢迎下载2欢迎下载 院感病例报告卡传递流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写 院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿 报告卡 首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科 院感科管理员收到各科室的院感病例报告 卡后 认真审核报卡质量 院感科管理员核实无误后 登记报告卡在 院感病例登记簿上 每季度汇总分析 精品文档 3欢迎下载3欢迎下载3欢迎下载 医院感染散发病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 目标性监测 回顾性监测 专职人员分区管理 常规巡视 各管区 监测住院病例的情况 根据工作需要对重点环节 重 点部位 易感因素进行监测 定期进入病案室 对全院的 出院病例进行监测 医院感染诊断 疑似 否 是 找主管医生循 证 进行确诊 出院病例进入漏报病例监测流程 住院病例填写医院感染病例登记 表 24 小时内上报医院感 染管理科 24 小时内上报医院 感染管理科 精品文档 4欢迎下载4欢迎下载4欢迎下载 医院感染暴发病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 进入散发病 例监测程序 医院感染病例监测人员针对 可疑的暴发原因 提出初步 整改意见 严密监控医院感 染有无续发病例 排除暴发流行 临床医生发现可疑医院感染暴发 上报医院感染管理科 初步分析判断 联系医务部进行专家会诊 完 善检查 确定诊断 确定医院感染 否 疑 似 进入突发感染 事件监测流程 医院感染实验室人员 根据假设 对可疑物 品进行采样 医院感染专职人员进入临床 进行循证 确定爆发原因 提出整改措施 评价整改措施是否有效 同时按时上报 主管院长 质控中心和卫生行政部门 填写相关报表 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证 探 讨暴发原因 评价初步的整改措施是否有效 重大暴发 流行事件 医院感染督察人员对医 院感染管理情况进行检 查 一般性暴发流行 对暴发的原因提出假设 精品文档 5欢迎下载5欢迎下载5欢迎下载 医院感染漏报病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 医院感染管理专职人员 感染管理小组提出整 改意见 院感科对整改进行评价 并纳入考核中 查找漏报原因 完善 医院感染管理控制措 施 确定漏报 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例 通知所在病区的医院感染监控 员 日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例 告知主管医生 完善 相关报表 精品文档 6欢迎下载6欢迎下载6欢迎下载 多重耐药菌病例报告流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 报告 根据临床表现和检验结果做出判断和处理 通知 主管医师 24 小时内 主管医师 24 小时内 1 电话上报 1 电话上报 2 填写 多重耐药菌 2 填写 多重耐药菌 感染病例报告卡 感染病例报告卡 3 填写 多重耐药菌 3 填写 多重耐药菌 监督落实 感染病人管理登记 感染病人管理登记 表 表 4 填写 医院感染病 例登记表 5 填写 医院感染病 感染 回访 调查 指导 临床科室 社区感染医院感染 开具隔离医嘱 检验科 发现多 重耐药 菌 相关医务 人员执行 隔离措施 院 感 科 医务科 护理部 院感科 精品文档 7欢迎下载7欢迎下载7欢迎下载 多重耐药菌监测处置流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 病人 感染性疾病 病原学送检 检验科微生物室 细菌阴性 多重耐药菌非多重耐药菌 普 通 病 人 诊 治 检验科出 具检验报 告单并标 注 临床科室 实施接触隔离 措施 病人标本复查 3 次阴性 解除隔离措施 填写多重 耐药菌监 测报告 处置表 感染管 理科指 导 监 督 检 查 细菌培养 细菌阳性 精品文档 8欢迎下载8欢迎下载8欢迎下载 多重耐药菌 MDRO 医院感染控制流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 病人入院送检感染或 疑似感染病 人标本 微生物室 细菌培养 无菌生长 有菌生长 报告单标注提 示后通知科室 药敏试验 报告医院感 染管理科 医院感染管理科与医务科到病 人所在科室现督导检查 科室主任通知全科医生 护士长通知全科护士 实施单间隔离或同种病原同室隔离 无条件时实施床旁隔离措施 接触病人后 离开病人床旁或房间时 必须把防护用品如手套 隔离衣等脱下 按规定处理医疗废物 认真进行手卫生 接触病人中 诊疗器械专用 如体温计 血压计等 需共用的设备作好用后消 毒 隔离病房限制探视人员和 控制人员流动 病人床边及病历夹内面黏 贴接触隔离标识 周围物品 环境和医疗器 械 床头柜 门把手等 须每天清洁消毒 解除床旁隔离 终末消毒病房和病人所用 医疗器具 医 护 院 务 理 感 科 部 科 督 导 检 查 医务人员 病房 接触病人前 手卫生 手套 必要时加 穿隔离衣 病人三次标本送检阴性 间隔 24h 次 其他耐药 YAO MDRO 1 MORD 监测目标包括 MRSA VRE ESBLS MORAB PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌 肠杆菌科 2 不能专用的物品如轮椅 在每次使用后清洁消毒 3 该病人如去去他部门检查 应有工作人员陪同 并向接收方说明须使用接触传播预防措施 用后的器械设备 需清洁消毒 精品文档 1欢迎下载1欢迎下载1欢迎下载 附件 2 医务人员职业暴露防护处置流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 锐器伤 立刻从近心端向远心端挤压伤口周围使血液流出 皮肤暴露 粘膜暴露 包括痰液 尿液 呕吐物 血液相关制品等 在流动水下冲洗伤口 消毒伤口 0 5 碘伏 或 75 酒精 用流动水或 0 9 生理盐水反复冲洗报告 科室负责人 院感科 24 小时内 填 医务人员职业暴露登记审批表 明确医患双方的抗原和抗体情况 Anti HIV HBsAg Antr HBs Anti HBc Anti HCV Anti TP RPR 病人 HIV 病人 HBsAg 或 Anti HBc 病人 Anti HCV 病人 Anti TP 报告疾控中心 疾控专家指导 预防治疗措施 医务人员 HBsAg 或 Anti HBs 医务人员 HBsAg Anti HBs 未 注射疫苗 医务人员 HBsAg Anti HBs 正 接受疫苗但未产生 抗体 医务人员 HBsAg Anti HBs 已注 射疫苗但未产生抗体 医务人员 Anti HCV 未注射疫 苗 医务人员 Anti HCV 医务人员青霉素预防注 射 120 万 U 次 肌注 1 次 周 连续 3 周 不需注射疫苗 或 HBIG 24 小时内注射 HBIG 并一周后 注射 HBV 疫苗 24 小时内注射 HBIG 并补一针疫苗 24 小时内注射 HBIG 并继续完成 疫苗注射 继续追踪肝功能 GOP GPT 暴露后 3 6 9 12 个 月定期追踪 GOT GPT An ti HCV 暴露后 3 个月追踪 Anti TP RPR 暴露后 6 12 个月追踪 HBsAg Anti HBs 按医嘱抽血作本底调查 精品文档 1欢迎下载1欢迎下载1欢迎下载 压力蒸汽灭菌效果监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 参照 中华人民共和国国家标准 GB15981 1995 放置位置如下 下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器 将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 含菌量为 5 0 105 5 0 106cfu 片 放入一小纸袋内 共放3个小纸袋 压力蒸汽灭菌器 上 中层中央 下层排气口处 各放置一个菌片 小纸袋 如左图 将菌片置于56 1 培养箱培养48h后观察颜色 变化 7天后观察结果 如溴甲酚紫胨水培养 基不变色 判定灭菌合格 若培养基由紫色变 为黄色判定为灭菌不合格 排气口上方 上层 中层 下层 精品文档 2欢迎下载2欢迎下载2欢迎下载 内镜消毒效果监测流程图内镜消毒效果监测流程图 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 采样 用无菌注射器抽取采样 用无菌注射器抽取 10ml10ml 缓冲液 采内镜的内腔面缓冲液 采内镜的内腔面 由内镜活检口入口注入缓冲液由内镜活检口入口注入缓冲液 由活检口出口收集缓冲液由活检口出口收集缓冲液 活菌计数 取活菌计数 取 0 5ml 收集的缓冲收集的缓冲 液 加入直径液 加入直径 9cm 无菌平皿 倒无菌平皿 倒 入溶化的入溶化的 45 48 的营养琼脂的营养琼脂 15 18ml 待凝固 待凝固 37 培养培养 48h 后计算细菌总数后计算细菌总数 标准 细菌总数 标准 细菌总数 20cfu 件 件 精品文档 3欢迎下载3欢迎下载3欢迎下载 医务人员手监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 注 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别医务人员手 cfu cm2 5 5 10 15 采样 被检人员五指并 拢 剪去手接触的部位 将 棉拭 子放入10ml稀释液的试 管 内振打数次 将浸有无菌稀释液的棉拭 子 在双手屈面从指根到指端 来回 涂擦各两次并转动棉拭子 37 培养48h后计数结果 手细菌菌落总数 cfu cm2 平皿上菌落的平均数 采样液 稀释倍数30 接种平板 37 恒温箱 培养 48h待看结果 精品文档 4欢迎下载4欢迎下载4欢迎下载 空气监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 结果判定 结果判定 类环境 洁净手术部符合GB50333要求 其他洁净场所 4 0 类环境 非洁净手术室 产房 导管室 4 0 cFu 15min cFu 15min 直径直径 9cm9cm 平皿平皿 血液病病区 烧伤病区等保护性隔离病区 重症监护病区 新生儿室 类环境 母婴同室 消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区 4 0 cFu 5min cFu 5min 直径直径 9cm9cm 平皿平皿 其他普通住院病区等 4 0 类环境 普通门 急 诊及其检查 治疗室 感染性疾病科门诊和病区 4 0 cFu 5min cFu 5min 直径直径 9cm9cm 平皿平皿 30 的房间5个点 东 南 西 北 中 采样高度 与地面垂直高 度80 150 其中东 南 西 北点距墙1m 记录每个平皿上的菌落数 计算结果 菌数 m3 50000N AT 式中 A为平民面积 cm2 T为平皿暴露时间 N为平均菌落数 取配备好的培养皿 标准防护后进入重点部门 30 的房间在一条对角线上取 3点 即中心一点 两端各距墙1m 处各取一点 采样高度 与地面 垂直高度80 50cm 37 恒温箱培养20 48后观察结果 9cm直径平皿暴露5min后 收集培养皿 精品文档 5欢迎下载5欢迎下载5欢迎下载 物体表面污染监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 采样时间 消毒处理后或怀疑与医院感染有关时 采样面积 100 cm2 取100 cm2 100 cm2 取全部面积 用棉拭子在规格板内横竖 往返各涂抹5次 将拭子放入 装有10ml无菌检验用洗脱液 的试管中 摆放规格板 将灭菌规格板放在被 检物体表面 涂抹采样 送检接 种培养 震荡充分 取采样液1ml 接种平皿 注入营养琼脂后 37 温箱培养48h 结果判定 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 类环境 5cfu cm2 结果计算 细菌菌落总数 cfu cm2 平均每皿菌数落 洗脱液稀释倍数 采样面积 cm2 精品文档 6欢迎下载6欢迎下载6欢迎下载 紫外线辐射强度监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 打开紫外线灯 稳定5min后监测 打开紫外线灯辐射强度监测仪 将 仪器调至220V 253 7nm 在距离灯管1m处进行测定 测定合格标准 新灯管辐射强度 90 w cm2 使用中灯管辐射强度应 70 w cm2 38 切口局部肿 胀 红肿 发热 有分泌 物 切口疼痛或压痛 切 口敷料有脓液 脓血渗透 术后24h后仍用抗生素 医 生诊断切口感染 排 除 切 口 感 染 完善记录 汇总资料 反馈信息 提出整改 进行评价 怀疑感染医院就诊 确诊感染 实验室提供培养结果 院感专职 人员与临床医师根据结果进行判断 医生填写标本 培养申请单 在患者寒颤或 发热时采血 标本采样和培养 精品文档 12欢迎下载12欢迎下载12欢迎下载 无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 医院感染管理专职人员 回顾性的定期监测科室的医院感染 监控人员报告 日常监测 不符合医院感染 质量控制标准 汇总资料 总结 计算无菌手 术切口感染率 针对初步判断 采取整改措施 无菌手术切口愈合良好 分析原因 总结 提出 整改意见 符合医院感染质 量控制标准 查找原因 发生无菌切口感染 追踪 评价 总结 评价医院感染相关的举措合理 性与科学性 院感科会同科室 医生 院感染监控人员 无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况 精品文档 13欢迎下载13欢迎下载13欢迎下载 特殊感染手术的应急预案 类 别 YGGZLC 修订日期 2017 年 9 月 8 日 手术后终末 处理 1 手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备 2 在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 1 评估 1 为何种特殊感染 2 感染部位 程度 3 手术方式 预计手术历时 4 术中所需手术用物和器械 5 所需护士人数 2 用物准备 手术用物 手术器械 感染手术警示牌 1 安排在专用手术间实施手术 2 病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室 3 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入 该手术间 4 巡回在手术间门外悬挂 感染手术 谢绝参观 的警示牌 5 接触病人血液和体液时需戴双层手套 准备 手术室采取标 准预防措施 1 术