第十六章 原发性肝癌内科学第版

原发性肝癌 1 掌握临床表现 早期发现肝癌的措施及诊断标准2 熟悉鉴别诊断及治疗原则3 了解病因及病理 目标要求 概述 原发性肝癌 primarycarcinomaoftheliver 指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤病理类型 肝细胞癌 HepatocellularCarcinoma HCC 占90 肝内胆管癌 IntrahepaticCholangiocarcinoma ICC HCC ICC混合型 概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤第三位的肿瘤致死病因 概述 病因和发病机制 病因和发病机制 病毒性肝炎黄曲霉素肝纤维化其他肝癌的高危因素 一 病毒性肝炎HBV感染是我国肝癌病人的主要病因HBV的DNA序列和宿主细胞的基因序列同时遭到破坏或发生重新整合 癌基因激活抑癌基因失活 细胞癌变 病因和发病机制 二 黄曲霉毒素流行病学调查 食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高动物实验证明 黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致癌剂 病因和发病机制 三 肝硬化病毒性肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪肝注 血吸虫病性肝纤维化 胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关 肝硬化 肝癌 病因和发病机制 四 其他肝癌的高危因素1 亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药等为可疑致癌剂2 华支睾吸虫感染 胆管上皮增生 原发性胆管细胞癌3 长期饮用污染水4 香烟中多环芳烃 尼古丁和亚硝胺 病因和发病机制 病理 病理 一 分型 一 按形态分型1 块状型 最多见 70 癌块直径 5cm 10cm称巨块型2 结节型 大小和数目不等的癌结节 5cm常伴肝硬化单个癌结节 3cm或相邻两个癌结节之和 3cm称为小肝癌3 弥漫型 少见 米粒至黄豆大小 弥漫分布常因肝衰竭而死亡 病理 巨块型 病理 结节型 弥漫型 发病率癌肿临床意义块状型最多5 10cm 单 多个肝破裂结节型较多 5cm 多发肝硬化弥漫性少小 弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节 3cm或预后好相邻两个癌结节直径之和 3cm 病理 一 分型 二 按组织学分型HCC 占90 最多见ICCHCC ICC最少见 病理 二 转移途径 一 肝内转移肝内血行转移最早 最常见侵犯门静脉及分支形成癌栓 脱落 肝内广泛转移 二 肝外转移 1 血行转移 肺转移最多见 其次脑 肾上腺 肾等 2 淋巴转移 以肝门淋巴结最为多见 3 种植转移 少见 病理 临床表现 临床表现 起病隐匿 早期缺乏典型症状症状明显者 大多进入中晚期肝区疼痛 乏力 食欲缺乏及消瘦是最有特征的临床症状 一 肝区疼痛 最常见多呈持续性胀痛或钝痛如癌结节破裂 剧痛 产生急腹症机理 肿瘤生长 肝包膜受牵拉二 肝肿大 呈进行性肿大 质地坚硬表面凹凸不平 有大小结节或巨块边缘钝而不整齐 有压痛 临床表现 三 黄疸 晚期出现癌块压迫或阻塞胆道等 阻塞性黄疸 多 肝细胞大量损害 肝细胞性黄疸四 肝硬化征象 肝癌伴肝硬化 肝功能减退门静脉高压症的各种表现 临床表现 五 全身性表现 进行性消瘦 发烧 食欲不振 乏力 营养不良和恶病质等六 伴癌综合症自发性低血糖症 红细胞增多症等 机理 癌本身的代谢异常 影响机体内分泌或代谢异常 临床表现 并发症 并发症 肝性脑病 终末期最严重的并发症 预后不良上消化道出血 约占肝癌死亡原因的15 肝癌结节破裂出血 约10 肝癌患者癌结节破裂出血继发感染 如肺炎 SBP 肠道感染等 辅助检查 实验室和其他检查 一 肿瘤标志物的检测1 甲胎蛋白 AFP 肝细胞癌特异性最强的标记物阳性率为70 90 普查中阳性发现可早于症状出现8 11个月广泛用于肝癌的普查 诊断 判断治疗效果 预测复发 实验室和其他检查 AFP检查诊断肝细胞癌的标准 重点 1 AFP 400ng ml 持续4周2 AFP由低浓度逐渐升高不降3 AFP 200ng ml 持续8周排除妊娠 生殖腺胚胎瘤 肝炎 肝硬化 肝转移瘤等AFP由低浓度逐渐升高 2月 ALT正常 警惕亚临床肝癌 实验室和其他检查 二 影像学诊断1 超声显像 无创 低廉 灵敏肝癌筛查的首选方法 可检出肝内直径 1cm的占位检出门静脉 下腔静脉癌栓了解病灶血供状态引导肝穿刺活检 实验室和其他检查 二 影像学诊断2 CT 1cm左右肝癌检出率 80 呈 快进快出 实验室和其他检查 二 影像学诊断2 CT 实验室和其他检查 二 影像学诊断3 数字减影肝动脉造影 DSA 直径1 2cm的小肝癌 正确率 90 4 PET CT 实验室和其他检查 三 肝穿刺活检在超声或CT引导下细针穿刺组织学检查是确诊肝癌最可靠的方法 诊断及鉴别诊断 肝癌诊断标准 1 具有两种典型影像学 US 增强CT MRI或选择性动脉造影 表现 病灶 2cm2 一项典型影像学表现 病灶 2cm AFP 400ng ml3 肝脏活检阳性满足上列三项中的任一项 即可诊断肝癌 诊断 高危人群 各种原因所致慢性肝炎肝硬化 35岁的HBV或HCV感染者检测AFP 超声 1次 6 12月 有助于早期诊断 鉴别诊断 1 继发性肝癌 AFP阴性 关键病理检查 肝外原发癌的证据2 肝硬化结节 增强CT MRI检查 无强化3 活动性病毒性肝炎 AFP和ALT动态曲线平行或同步 或ALT持续 至正常的数倍 活动性肝病AFP和ALT曲线分离 AFP 而ALT正常或由高到低 原发性肝癌 鉴别诊断 4 肝脓肿 明显炎症的临床表现 诊断性穿刺或药物试验性治疗5 肝包虫病 牧区生活或接触病犬6 其他肝脏肿瘤或病变 肝血管瘤 肝腺瘤等 AFP US 增强CT MRI 治疗 治疗 肝癌对放疗和化疗不敏感肝癌的治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的方法之一一 手术治疗Ia期 Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应症 二 局部治疗 1 射频消融术 RF 肝癌微创治疗最具代表性的消融方式 适用于 3cm肿瘤2 微波消融3 经皮穿刺瘤内注射无水乙醇 PEI 3 肝动脉栓塞 TAE 目前非手术治疗晚期肝癌的常用方法 治疗 三 肝移植四 药物治疗索拉菲尼五 病人教育 治疗 预后 预后好预后差瘤体 5cm 早期手术合并肝硬化