慢性阻塞性肺病的临床护理进展

慢性阻塞性肺病的临床护理进展上海市第六人民医院 任文霞 摘要：慢性阻塞性肺病是不同疾病引起的具有气流阻塞特征的临床综合征，有多种病因及高危因素，护理应从针对性的治疗护理，如抗感染、解痉平喘、祛痰、氧疗等着手，亦应重视患者心理护理，平时康复锻炼，饮食营养，增强患者体质。提高患者的治疗护理效果，延缓患者疾病发展，提高患者生活能力，改善患者生活质量。关键词：慢性阻塞性肺病 护理慢性阻塞性肺病（COPD）主要是指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。气流阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。某些支气管哮喘，在疾病进程中发展为不可逆性气流阻塞，当支气管哮喘与慢性支气管炎和(或)肺气肿重叠存在或难以鉴别时，也可列入COPD范围。小气道病变是气流阻塞的主要原因。正常的小气道在很大程度上是靠肺组织的弹性回缩力维持其开放状态。由于COPD患者肺泡壁破坏，失去对小气道的牵引支持作用，导致细支气管塌陷，增加气流阻力，同时加剧肺脏的过度膨胀，使通气/血流比例失调。由于大气污染，吸烟人数的增加，我国进入老龄社会，COPD近十余年来有逐渐增加的趋势，亚洲COPD区域工作组估计我国30岁以上的人群COPD患病率为6.2%，钟南山等报道我国七省市40岁以上人群的COPD患病率为8.2%，严重影响患者的劳动能力及身心健康，COPD已经成为社会的主要疾病负担之一，因此提高对COPD的护理水平，协助康复，延缓病情发展是非常必要的。1. COPD的病因、危险因素分析及对策1.1大气污染 化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒作用。空气中的烟尘或二氧化硫超过1000g/m2时，慢性支气管炎急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉屑等也刺激支气管粘膜,并引起肺纤维组织增生,肺清除功能下降,易继发细菌感染,加重病情发展。充分认识环境因素对COPD的作用，增强环境保护意识，增强个人的防护意识。COPD患者应注重空气质量预报，在空气质量恶劣时，减少外出。注意保持居室空气清新及合适温度湿度，对防止呼吸道感染有一定作用。1.2 吸烟 纸烟含有多种有害成分，如焦油、尼古丁、一氧化碳等。目前公认吸烟为慢性阻塞性肺病的最主要发病因素，吸烟使支气管上皮纤毛变短，不规则，吸烟者粘液腺岩藻糖及神经氨酸含量增多，纤毛运动障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬灭菌功能，又能反射性引起支气管痉挛，增加气道阻力。吸烟者并发COPD和死于呼吸衰竭或肺心病者远较不吸烟者为多。向患者耐心讲解吸烟和疾病的相关性及危害性，使患者知道吸烟和被动吸烟均是致病因素，积极宣传无烟日，推广戒烟新技术和产品。目前有催眠术、行为改变术、戒烟贴、尼古丁戒烟糖等方法与产品，联合使用可增加戒烟效果。1.3 感染 呼吸道感染是COPD发病及加重的另一个重要因素。呼吸道病毒和细菌感染与COPD的发生发展有一定关系。反复感染引起支气管粘膜充血、水肿，腺体增生、肥大，分泌功能亢进，管壁增厚狭窄，引起气道阻塞。肺部感染时蛋白酶活性增高与肺气肿的形成也可能有关。预防和积极治疗呼吸道感染是预防及延缓COPD发展的重要一环。1.4 过敏因素 过敏性因素与慢性支气管炎的发病有一定关系，细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应的一个原因。尤其是喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史的较多。变态反应使气管收缩痉挛、组织损伤和炎症反应，继而气道阻力增加，气道阻塞。尽量减少过敏原接触，加强锻炼，增加患者体质，减少呼吸道感染，对于减少过敏的发生有一定作用。1.5 蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调 蛋白酶-抗蛋白酶平衡是维持肺组织正常结构免于破坏的重要因素。人体内存在着弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要为1-抗胰蛋白酶。弹力蛋白酶能够分解弹力纤维，造成肺气肿病变。但正常情况下，弹性蛋白酶抑制因子可以抑制此酶活性避免肺气肿发生。1.6 其他 气候变化、年龄因素、营养状况、遗传因素等亦有一定的相关性。气候变化，特别是寒冷空气能引起粘液分泌增加，支气管纤毛运动减弱。老年人性腺及肾上腺皮质功能减退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，单核-吞噬细胞功能衰退，也可慢性支气管炎发病增加。营养对于COPD也有一定影响，维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞寄粘膜的修复技能能引起肺气肿。注意天气变化，注意保暖，减少冷空气对气道的刺激，增加营养，改善患者体质，增强患者自身抵抗力。2. 临床护理2.1呼吸道护理2.1.1 解痉平喘的护理 COPD的气道阻塞和气道高反应性在某种程度上是可逆的，因此减轻气道阻塞和降低气道高反应性，可改善患者症状。目前常用的解痉平喘药物有2受体兴奋剂、糖皮质激素类药物、抗胆碱类药物、茶碱类药物。目前2受体兴奋剂及糖皮质激素类药物混合气雾剂的使用方便，且效果明显。如舒利迭是沙美特罗和丙酸氟替卡松的复合制剂，对缓解喘息症状，提高患者肺功能效果比较理想。但患者在使用过程中存在使用不当，使剂量使用不足或过大，致使疗效欠佳或造成不良后果，影响疗效。因此需向患者及家属正确介绍或示范气雾剂使用方法，对于增加疗效是有意义的。2.1.2 祛痰的护理 痰液粘稠不易咳出是气道阻塞的重要原因之一，因此采用多种排痰措施对于COPD患者的康复显得非常重要。2.1.2.1湿化气道在雾化吸入器内加入生理盐水20 ml,糜蛋白酶5 mg,地塞米松5 mg,庆大霉素8万U,嘱患者深吸气,然后慢慢呼气,每次吸入时间不宜超过20 min,持续超声雾化吸入时间的长短与皮脉冲血氧饱和度(SPO2)的下降有密切关系,时间越长SPO2下降越明显。当患者感到呼吸困难时可用远位或侧位吸入。对严重呼吸困难的患者,护士应守护患者身边,密切观察吸入情况。一旦发生痰液阻塞气道,立即协助吸痰避免发生窒息。鼓励患者多饮水稀释痰液,少量多次,每次2040ml,每20min 1次。同时遵医嘱给予静脉输液。2.1.2.2 鼓励咳嗽，促进排痰 对于神志尚清能配合的患者，指导有效咳嗽，协助患者采取舒适卧位，指导患者现行5-6次深呼吸，后于吸气末保持张口，连续咳嗽数次，痰到喉间再用力咳；或患者取坐位，两腿置枕顶腹，使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽將痰排出。对于中老年COPD患者，因呼吸道反复炎症，气道粘膜纤毛活动差，且体质虚弱，往往有痰无力排出。可采取定时翻身、胸部叩击、叩背操、振动排痰器使痰液松动，促进排痰。2.1.2.3 气管内吸痰 对于已建立人工气道的重症患者，吸痰是保持呼吸道通畅的有效措施。可使用吸痰管或在支气管镜下吸痰。吸痰管的正确使用是充分发挥吸痰作用的保障，正确的方法是每次吸痰不超过15秒，以避免加重缺氧，反复吸痰时，可间隔给氧，吸痰时注意左右旋转吸痰管，边吸边退，吸痰管开口位于前端，减少对气管粘膜的损伤，手法应轻、稳、准。2.2 氧疗的护理 持续低流量吸氧是纠正慢性阻塞性肺气肿患者缺氧的有效方法,长期氧疗可以使肺动脉压及阻力下降，减少渗出，增加运动耐受力，减轻呼吸困难，延缓病情发展，提高生活质量。吸氧时须注意保持呼吸道通畅,及时排除痰液,并注意吸氧的温化和湿化。方法可采用鼻导管、鼻塞法给氧，氧流量1-2，氧浓度24-30，氧饱和度维持在95-100。氧气必须湿化，每天消毒湿化瓶，更换蒸馏水。观察患者呼吸困难等症状变化，结合血气分析了解氧疗效果。做好用氧安全告知，避免家属及患者自行调节氧流量造成危险，严禁吸烟及明火。2.3 抗感染护理 中老年COPD患者机体抵抗力低下，容易并发感染。因此要保持病区、病房清洁，空气清新，严格限制人员探视及探视时间。呼吸道感染易诱发COPD患者呼吸衰竭及心力衰竭，故需积极合理应用抗感染药物控制感染。指导患者正确留取痰液标本做痰液培养及药敏，根据药敏选择敏感药物。注意二重感染的发生。另外加强患者口腔护理，选择核实漱口液，控制口腔感染。加强患者皮肤护理，使用气垫床，1-2h翻身拍背1次，保持床单清洁，减少患者能、并发褥疮。加强营养支持，鼓励患者多进食高营养食物，少食多餐，必要时可予静脉营养支持，增强患者自身抵抗力是预防和控制感染的有效手段。2.4 预防并发症护理 COPD患者出现并发症，往往病情发展迅速，不易控制，应积极预防并发症。密切观察患者病情变化，注意患者咳嗽咳痰、呼吸困难、神志等症状变化，注意患者体温、呼吸、心率、紫绀及肺部体征变化，注意血气分析，及观察患者日常活动完成情况。加强床头交接班，查清患者意识、生命体征、吸氧浓度、吸氧通路通畅情况。慎用镇静药物，以免诱发肺性脑病、抑制自主呼吸。2.5 心理护理 COPD患者容易反复发作，迁延不愈，经济负担重，造成患者产生焦虑、多疑敏感、抑郁等心理反应。且入院时由于缺氧、感染、病情较急、情绪紧张、焦虑甚至烦躁从而加重缺氧。因此心理护理对于消除患者烦躁和恐惧心理,使患者充分了解治疗、护理的措施,以便更好地配合,增强战胜疾病的信心，有其重要意义。护士接待患者时应态度和蔼,关心体贴,护送患者到病室,主动介绍医院环境。加强与家属及患者的沟通，用诚挚的语言、真诚的态度对待患者。对患者焦虑、抑郁表现进行评估，进行相应的心理疏导工作，精神上鼓励患者，使还患者取得更好的治疗效果。2.6 康复护理 2.6.1 耐寒锻炼 患者长期患病,反复感染,营养不良,机体局部及全身免疫机能减退,耐寒能力下降,同时惧怕受凉,穿衣多,易出汗,户外活动少,对气候变化的适应能力很差,极易发生呼吸道感染。进行耐寒锻炼能提高机体的防御能力,增强呼吸道免疫力,减少呼吸道感染。2.6.2 加强营养 患者因病程长,胃肠功能弱,进食少,体质消耗大,必然营养缺乏,微量元素不足,造成患者抗病能力低下和治疗效果差,故应增加热量的摄入量。多进食新鲜蔬菜和水果,必要时给予多种微量元素、维生素及氨基酸治疗。饮食要注意营养成分,多补充蛋白质类食物。有心力衰竭者,则应注意忌盐。若长期饮食量较少,又用利尿剂者应注意补充钾离子。食品中以桔子、香蕉、鲜蘑菇等钾离子含量较高。2.6.3 呼吸功能锻炼 慢性肺气肿患者支气管管壁弹性减弱,气管等压点内移,呼气时管壁提前闭塞,使肺残气量增加,导致并加重肺