患者身份识别管理及案例分析

患者身份识别管理及案例分析 引言 中国医院协会 ChineseHospitalAssociation CHA 关于发布和实施 2009年度患者安全目标 的通知 医协会发 2009 6号实施2009年CHA患者安全目标主要措施与适用范围 内容 患者身份与部位识别的原则特殊人群 特殊检查 特殊治疗 特殊场所患者身份与部位的识别患者身份识别制度关键流程患者识别 转接与登记制度患者身份识别错误案例分析思考题 定义 患者身份确认是指医务人员在诊疗活动中对患者的身份进行查对 核实 以确保正确的治疗用于正确的患者的过程 意义 患者身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提 正确的患者身份识别是医疗安全的保障 患者身份与部位识别的原则 1 患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤 是确保各项检查 治疗安全 准确执行的基础 2 身份识别的内容包括患者的姓名 性别 年龄 籍贯 出生年月 ID号 住院号等 3 进行患者身份识别时 应先对患者进行全面的评估 根据患者的语言 行为能力 采取恰当的方式 准确获得患者的信息 患者身份与部位识别的原则 4 实施有创或高危护理活动前 应主动使用两种以上患者识别的方法 不得仅以床号作为识别的唯一依据 5 在重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新生儿室等科室中 对手术 神志不清 无自主行为能力的患者 必须为其佩戴 腕带 作为身份识别的标记 腕带上应有患者的姓名 性别 出生年月 入住科室 ID号 住院号等信息 患者身份与部位识别的原则 6 对于患者中的特殊人群 在特殊场所 如急诊室 中心输液室 产房 高压氧科等人员流动快 风险高的诊疗场所 接受特殊治疗 如放疗 化疗 手术 拔牙等有创或高危诊疗活动 时 应特别强调有效的身份识别 避免误诊误治 给患者造成伤害 7 在急诊急救过程中 一时无法识别患者身份时 可先给患者进行临时命名或编号 待病情稳定后再作进一步的身份确认 患者身份与部位识别的原则 8 在治疗前 应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对 必要时主动邀请患者或家属参与部位确认 出科室接受治疗时 应携带患者的X片 CT 或MRI片等资料 严防患者在进行有创或高危诊疗活动中发生部位及方式的错误 广东省卫生厅2007年8月第1版 入院患者身份与部位的识别 1 当患者办理入院手续时 应与意识 精神正常 沟通无障碍的患者进行充分的沟通 协助填写相关资料 确认姓名 性别 年龄 出生年月 籍贯 ID号 住院号以及身份证号码 确认患者的真实身份 2 医保 公医或其他商业保险理赔的患者 应核实其医保卡或公医证 确认其他相关资料 认真分类 做出标记 3 意识 精神障碍 感觉器官功能不全 婴幼儿 痴呆者 参见 特殊人群身份与部位的识别 特殊人群身份与部位的识别 特殊人群 指意识 精神障碍 感觉器官功能不全 婴幼儿 痴呆者 1 患者就诊时 护士应通过陪伴者获得患者的姓名 年龄 籍贯 出生年月 ID号 住院号 支付方式等信息 患者入院时 应填写手腕识别带 与陪伴者核对无误后 系于患者手腕 2 无陪伴的患者 护士可为其暂取名 系手腕识别带 特殊人群身份与部位的识别 3 对感觉器官功能不全 失聪 视力差 语言沟通障碍等 的患者 护士可借助笔纸 卡片 手语等工具 确认患者身份 4 新生儿入院时 身份识别见 产房 新生儿身份识别 5 为患者设立醒目的身份识别标志 提醒其他工作人员注意 特殊检查时患者的身份识别 特殊检查 是指CT MRI PET ECT 胃镜 肠镜 支气管镜等检查 要在不同的时段 通过核对其姓名 年龄 性别 ID号 住院号 检查项目 医嘱等 识别其有效的身份 减少部位及方式错误的发生 特殊检查时患者的身份识别 1 检查前 执行护士核对医嘱和患者的姓名 性别 年龄 ID号 住院号 确定陪同检查的人员 时间 并与检查科室预约 通知患者做好检查前准备 2 接送时 护送员凭检查申请 预约 单到科室 与当班护士核对患者身份 特殊检查时患者的身份识别 3 检查时 检查室人员 护送员 患者三方 核对患者身份 4 检查后 检查人员再次核对上述内容 告知检查后注意事项 通知护送员送患者回病房 5 护送员与病区护士再次核对患者身份 并交接有关事宜 特殊治疗时患者身份与部位的识别 特殊治疗 是指放疗 化疗 手术 拔牙等 治疗前 中 后均应认真核对患者身份 以免发生错误 放疗1 放疗前 执行护士应根据医嘱和 患者外出检查评估单 评估患者的病情 决定陪同治疗的人员 放疗人员根据预约卡核对患者信息 诊断和治疗项目 确认无误后 为患者进行定位 2 接送患者时 由护送员与病区护士仔细核对医嘱和患者信息 将患者送至放疗地点 3 放疗时 放疗科人员 护送人员 患者三方 按照预约卡内容核对放疗项目和患者身份 确认无误后再实施放疗 4 放疗结束 由护送员与病区护士再次核对患者身份 并交接有关事宜 特殊治疗时患者身份与部位的识别 化疗1 执行护士应根据医嘱核对患者身份 了解患者的诊断 治疗方法 需出科治疗的患者 应根据患者的病情 确定陪送人员 同时告知患者 家属 做好必要的准备 2 患者需到介入科 室 进行鞘内注射 腹腔内给药或动脉灌注等化疗时 护士在核对上述内容后 将化疗药物 检查报告交陪同医生 3 进行静脉化疗前 执行护士应主动与患者 家属核对患者身份 严格执行三查七对制度 选择合适的注射部位 特殊治疗时患者身份与部位的识别 特殊治疗时患者身份与部位的识别 手术手术前 必须给患者系手腕识别带 1 手术患者身份与部位的核对内容包括 姓名 性别 年龄 ID号 住院号 诊断 手术名称 麻醉方式 拟进行手术的部位 CT MRI X光片 检查报告单 术前医嘱签名单 2 手术患者身份与部位识别时机包括 1 术前 护士执行术前医嘱时 手术室护士到病区接患者时 患者到手术室后 手术开始前 2 术中 切开皮肤前 切除器官前 关闭体腔前 3 术后 离开手术室前 回到病区后 特殊治疗时患者身份与部位的识别 手术3 手术患者身份与部位的核对 1 病区护士按 送手术护理记录单 项目准备患者 术前准备 更衣 取假牙 取首饰 术前用药 CT MRI X光片 检查报告单等 并核对患者身份 2 患者送入手术室时 手术室接患者护士与病区护士第二次核对 3 麻醉实施前 麻醉医师及手术医师 手术室护士第三次核对 4 手术开始前 麻醉医师及手术医师 手术室护士第四次核对 手术 5 患者离开手术室前 麻醉医师及手术医师 手术室护士第五次核对 6 手术后 护送患者的麻醉医师或护士与接收科室护士共同核对手术情况 麻醉方式 检查引流管 全身皮肤情况 测量生命体征 卫生部办公厅关于印发 手术安全核查制度 的通知 doc手术安全核查表 doc 特殊治疗时患者身份与部位的识别 特殊治疗时患者身份与部位的识别 拔牙1 接诊护士查对患者的门诊病历及挂号单 询问患者的姓名 年龄 病情 牙齿有无松动 疼痛情况 主诉 有无麻醉药过敏史 既往病史 有无高血压 冠心病 糖尿病 血液病 查看性别 ID号 住院号 X线定位片 患者口腔情况 2 经治医生查对患者的基本信息 检查口腔情况 根据X线拍片结果确定拔出的牙位 并做好定位标记 3 拔牙前 经治医生再次查对患者信息 X线定位片 准确无误后方可拔牙 4 拔牙完毕后 操作者和护士再次核对患者的资料 观察患者的病情 交代拔牙后注意事项 特殊场所患者的身份识别 急诊科1 急诊科应对急诊留观区 中心输液室 注射室 抢救室等区域床位和座位进行编号 编号应固定 清晰 醒目 2 接诊护士应评估患者的意识 精神 语言 思维 行为能力 与神志清楚 行为正常的患者进行有效地沟通 确认患者的姓名 年龄 就诊原因 查对性别 ID号 住院号 观察患者的症状 体征与主诉是否相符 3 遇成批患者救护时 按照国际统一的标准对伤员进行验伤分类 分别用蓝 黄 红 黑4种颜色 对轻 重 危重伤病员和死亡人员作出标志 分类标记用塑胶材料制成腕带 并扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位 以便后续救治辨认或采取相应的措施 4 配合医生抢救时 护士应认真执行三查七对制度 核对腕带 准确核实患者身份 特殊场所患者的身份识别 中心输液室1 将中心输液室的所有座位和床位进行编号 并给予醒目的标识 2 在输液单 患者手臂贴上与座位或床位相同的编号 3 对照注射单核对患者的身份 查对药物名称 剂量 用法 时间和途径 4 遇同名同姓的患者 护士应在确认其身份后 在输液架 注射单上做醒目标志 提醒护士在更换药液时加强查对 特殊场所患者的身份识别 高压氧科1 患者入氧舱前带腕带 护送人员 高压氧科工作人员共同核对腕带 查对患者姓名 性别 年龄 ID号 住院号 诊断和医嘱 高压氧治疗的舱型 等 检查患者衣着是否符合治疗要求 2 工作人员根据医嘱和患者的病情安排合适的舱型或舱位进行治疗 必要时安排陪同 3 两人以上舱位要有编号 对同时进入多人舱的患者进行编号 并固定位次 便于查对 特殊场所患者的身份识别 产房 新生儿身份识别 1 产妇入院时 护士查对产妇的身份证与准生证 核对姓名 年龄 照片 确定身份无误后安排床位 系腕带 2 胎儿娩出后 由助产士和巡回护士分别将新生儿抱给母亲确认性别 并口头复述一遍 3 巡回护士盖新生儿左脚印和产妇的右拇指印于病历上留存 为新生儿称体重 测量头围 身长 脐带长度 记录在病历存档 助产士仔细检查新生儿外观有无畸形 如发现畸形应告知家长 必要时请父亲核实 并在病历上详细记录 将新生儿信息输入 围产管理软件 中存档 特殊场所患者的身份识别 产房 新生儿身份识别 4 巡回护士再次核对产妇的姓名 年龄 ID号 住院号 确认无误后填写新生儿床头卡和腕带各两个 内容包括床号 出生日期与时间 婴儿性别 身长 体重 母亲姓名 分别系在新生儿的手腕和脚踝部 松紧适宜 防止脱落 早产儿 低体重儿 双胞胎 应使用与一般新生儿不同颜色的手腕带 5 巡回护士将胸卡 床头卡 佩戴在新生儿包被外 剖宫产分娩者应在手术室佩戴腕带及床头卡 6 同时多名产妇分娩时 助产士按以上要求处理后 将新生儿分开放置于操作台上 以免混淆 7 产妇与新生儿转入爱婴区时 护士应与助产士核对产妇分娩记录 新生儿床头卡和腕带 特殊场所患者的身份识别 产房 新生儿身份识别 8 每日专人检查腕带 如有松脱 立即更新 9 执行各项操作时 护士应核查新生儿床头卡及手腕 脚腕识别带 尤其是在为新生儿沐浴时 护士在为其脱衣物前后要仔细核对 腕带和衣物上的标识应一致 10 出院时 护士须与家长再次核查新生儿手腕 脚腕带 床头卡 盖新生儿脚印与家长右拇指印存档 新生儿查对指引 doc 患者身份识别制度 一 严格执行查对制度 准确识别患者身份 凡门诊 急诊 住院患者进行各种采血 给药 输液 输血 手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时 必须严格执行查对制度 至少同时使用两种识别患者身份的方法 二 对能有效沟通的患者 实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名 确认无误后方可执行 对新生儿 意识不清 语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者 由患者陪同人员陈述患者姓名 三 对无法有效沟通的患者 如手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者 新生儿及不同语种或语言交流障碍 无名氏 儿童 使用镇静药期间的患者必须按规定使用 腕带 作为患者身份识别标识 在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外 必须核对 腕带 识别患者的身份 患者身份识别制度 四 实施有创诊疗活动前 操作者应亲自与患者 和 或家属 沟通 作为对患者身份的最后确认 以确保对正确的患者实施正确的操作 五 手术患者在转运交接过程中 必须有患者身份识别的如下具体措施 1 手术患者进入手术室前 由病房护士给患者使用 腕带 标识 写清患者床号 姓名 性别 住院号 科别 血型后 与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单 无误后方可进入手术室 2 围手术期患者 腕带 使用时间必须依据护理部规定 手术前一日开始使用 手术后病情危重期间使用 直至改为二级护理 手术后病情稳定后使用三日 由病房责任护士核对后取下 患者身份识别制度 六 在检验 放射 CT MRI 超声 放射治疗 高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者七 完善并落实护理各关键流程 急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿 的患者识别措施 交接程序与登记制度 患者身份识别制度 doc 关键流程患者识别 转接与登记制度 1 门诊急诊患者与ICU 手术室 病房转接患者 由医务人员护送 确保搬运安全 出示患者在门诊急诊就诊的病例 认真与科室护士交接 内容包括患者自然情况 生命体征 意识状况 皮肤完整情况 出血情况 引流情况等 填写门诊急诊患者与ICU 手术室 病房对接记录单 无误后方可离开 关键流程患者识别 转接与登记制度 2 病房与手术室转接患者 病房护士认真查对 做好手术前准备 认真与手术室护士进行交接 内容包括 床号 姓名 手术名称 生命体征 手术前准备 药物情况等 并填写病房与手术室患者对接记录单 送手术护理记录单 jpg 关键流程患者识别 转接与登记制度 3 手术室与病房转接患者 手术后 手术室护士 麻醉师 仍应按识别卡与病区做好病情 药品及物品的交接 填写手术室与病房患者对接记录单 无误后方可离开 关键流程患者识别 转接与登记制度 4 病房与ICU转接患者 由医务人员负责转送 保证搬运安全 病房护士认真交接 内容包括 意识 瞳孔 生命体征 输液 各种引流 皮肤完整情况等 填写病房患者与ICU对接记录单 无误后方可离开 关键流程患者识别 转接与登记制度 5 病房与产房转接患者 病房护士认真交接 内容包括 患者一般资料 子宫收缩情况 会阴准备情况 胎心音 药品 并发症等 填写病房与产房患者对接记录单 无误后方可离开 产程经过 jpg 关键流程患者识别 转接与登记制度 6 产房与病房转接患者 产房护士认真交接 内容包括 分娩情况 会阴情况 子宫收缩情况 药品应用情况 新生儿情况等 填写产房与病房患者对接记录单 产科护理记录 二 jpg产科婴儿护理记录表 doc 患者身份识别错误 是指医务人员在诊疗活动中未对患者的身份进行查对 核实 导致患者接受了错误的检查和治疗 造成患者的损伤和伤害 甚至危及生命 案例一 发药过程中患者身份识别错误 郑女士 28岁 因怀孕2月余 阴道不规则出血于2011年10月6日拟 先兆流产 收入院 10月9日 护士例行查房发药时 没有核对姓名和病床号 就将3粒药片放在床头柜上 嘱咐她准时服药 11点 郑小英按医嘱服了药 服药后出现手掌瘙痒 恶心 脸和胸口发热 等不适 查看了药盒 发现护士给她服用是 米索前列醇 片 她用手机上网一查却惊呆了 这药竟是堕胎药 立即到医护办公室质问情况 科室医生 护士等人获知后赶紧对郑女士采取补救措施 并承认是护士发错了药 经过3天的治疗 郑女士腹中的胎儿得以存活 郑女士后来说 医院后来称是11号床的患者要堕胎 护士粗心地将给她的药错拿给了自己 思考 1 事情发生的原因 2 采取什么纠正措施 3 如何预防此类事件再次发生 事件分析 直接因素 造成此事件的直接因素是护士在发药时没有严格执行查对制度 没有使用正确的方法确认患者的身份 导致发药错误 事件分析 人员因素 护士未认真执行服药操作规范 未认真执行服药查对制度 未执行双人查对制度 未使用两种以上的方法对患者身份进行核对 护士工作责任心不强 注意力不集中 护士对所管的患者病情不熟悉 且未能掌握常用药物的药理作用及用法 事件分析 环境因素 药品上没有注明患者的床号 姓名 诊断等相关信息 患者系的 腕带 注明内容不够详细 只有病区 住院号 性别 床号 姓名 年龄 没有诊断及其他相关信息 患者的床头标识只有一张小小的床头卡 字迹小 难以分辩清楚 病房患者多 工作程序复杂 护士为赶时间尽快完成工作任务而凭印象发药 事件分析 管理因素 发放口服药工作流程欠规范 对发药时的身份识别未作详细描述 提倡双人核对 但具体是何人核对未作详细要求 纠正措施 1 针对引产患者的特殊性 采用特定的方法进行身份识别 1 腕带识别法 全科患者均使用粉红色标识带 记录患者病区 住院号 性别 床号 姓名 年龄 引产的患者在佩带粉红色标识带的基础上 多加一条粉蓝色标识带 记录患者姓名 床号 并标示 引产 字样 两条腕带均由护士双人核对并以 形式签工号确认 两条标识带均佩戴于右手腕上 根据其手腕大小调节长短 并扣上死扣 腕带寄上后 不能随意拆除 以确保识别对象的唯一性和正确性 2 床头标识法 所有引产患者在床头卡旁边插上一蓝色标识 形象生动 清晰明了 护士在发放流产药物时 能通过床头蓝色标识及右手双腕带在短时间内迅速 准确查对 识别患者身份 林少英 引产患者身份识别的方法介绍 护理学杂志 2012 12 纠正措施 2 修改工作流程 严格执行床边双人核对制度 明确双人核对程序 由管床护士及主班护士进行床边双人核对 严格执行 三查七对 制度 不仅重视发药前的查对 更需重视发药时及发药后的查对 3 改良发药车上药品的放置 发药车上每一小格固定床位 小卡上写明每一个患者的床号 姓名 住院号等相关信息 4 药房临时发药需在药品袋上注明患者的病区 住院号 床号 姓名 药品名称 剂量 用法 不能以药品的原包装直接发放 预防措施 1 加强对护士工作责任心的教育 护理人员具有专业的职业素养和高度的职业责任感 是避免护理差错发生的前提 教育护士热爱自己的专业 加强工作责任心 对患者负责 在班期间做到思想集中 精力充沛 2 严格执行查对制度 认真做好查对工作 严格的查对制度和操作规程是保证患者安全用药和护理质量的基础 在给药前必须严格执行查对制度 应至少同时使用二种患者身份识别方法 如姓名 床号等 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 建立使用 腕带 作为识别标识的制度 作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效的手段 发药时必须严格执行 三查七对 三查 摆药前查 服药前查 服药后查 七对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 备药后须经第二人核对方可执行 严格执行床边双人核对制度 护理工作管理规范 第4版 查对制度 预防措施 3 加强护士用药安全知识的培训 科室将常用药物的使用说明书收集成册 组织护士学习 平时放护士办公室以供查阅 邀请药剂师为护士讲课培训 提高护士的安全意识及业务水平 4 加强与患者的沟通 掌握患者的病情及治疗 做好用药健康指导 护士认真开展优质护理服务 执行 护士管床制 与 床边工作制 与患者多沟通 全面了解患者的病情及治疗情况 做好用药的目的 作用及注意事项的宣教 遇有医嘱调整时及时与患者沟通 这样可以起到护患双方共同把关的作用 达到安全 及时 准确用药的目的 案例二 输液过程中患者身份识别错误 患者 陈 男性 37岁 2000年5月14日因 咽部不适伴低热一天 为主诉来门诊输液区输液 体温37 2 脉搏76次 min 血压98 55mmHg 医嘱为5 葡萄糖溶液250ml 加入甲磺酸培氟沙星0 4g 1次 d静脉滴注 接诊护士认真核对了患者的门诊病志 处方及其药品 双人核实无误后 即为患者建立了长期输液卡片 然后配药护士准确配好了药物 当时处于门诊输液的高峰时间内 每一位患者都按照先后顺序在各自的座位上等候 当输液护士喊到患者的名字时 只见一位女士爽快地答应了 护士便一针见血为患者输上吊瓶 当护士在输液后再次核对其姓名和药名时 该患者才知道自己听错了 她的名字叫陈佳瑜 护士马上为该患者重新核对 更换所需的药物 没有出现不良反应 思考 1 事情发生的原因 2 采取什么纠正措施 3 如何预防此类事件再次发生 事件分析 直接因素 造成此事件的直接因素是护士在输液时没有正确识别患者的身份 导致输液错误 事件分析 人员因素 护士未认真执行注射操作规范 未认真执行注射查对制度 护士在配药前严格执行了双人核对制度 认真查对了患者的门诊病志 处方及其药品 但是在注射前未执行双人查对制度 未使用两种以上的方法对患者身份进行核对 以姓名为唯一的方法查对 因急诊工作的特点 护患间交流时间短暂 护士对患者的信息掌握不全面 输液高峰期护理人力相对不足 事件分析 环境因素 门诊输液区工作量大 患者众多 声音嘈杂 患者及护理人员均会受到干扰 不能集中注意力 没有电脑屏幕显示患者信息 单纯以叫姓名的方法通知患者 如出现同音字 不同方言 不同口音等容易出现错误 事件分析 制度因素 没有建立以 腕带 作为识别标示的制度 科室没有制订输液时身份识别的查对流程指引 纠正措施 1 对输液区的所有座位进行编号 接诊护士为患者进行相关信息核对后 为患者选定一个座位号 护士给患者发放与座位号一致的编号 该编号可用粘贴纸打印 贴在患者胸前或手臂衣服上 然后统一在患者的输液卡及输液瓶贴上标记该编号 输液护士为患者输液时 采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认 首先查看患者的编号与输液卡及输液瓶贴是否一致 然后反向询问患者的姓名及相关信息 患者回答无误后方可给其输液 纠正措施 2 建立使用 腕带 作为识别标示的制度 作为输液前辨识患者的一种有效的手段 接诊护士认真核对患者的门诊病志 处方及其药品 确定其相关信息后 书写手腕带 内容包括姓名 性别 座位号 门诊号 过敏史等 经双人核对 患者本人确认无误后 统一为患者戴在右手手腕上 输液时采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认 纠正措施 3 信息化普及的医院可采用目前国际医院认证机构认为最安全有效的患者身份确认模式 护士使用带条码阅读器的EDA EnterpriseDigitalAssistant 进行患者身份管理 每一位患者来输液时根据患者就诊秩序 通过专用打印设备 将该患者的二维条码及其姓名 性别 年龄 ID号等文字信息打印在长28cm 宽2cm的专用腕带上 腕带的一端有不干胶 便于两端粘合 且能防水及用消毒液擦拭 接诊护士认真核实身份 双人核对后将腕带系于患者腕部 告知使用腕带的目的 意义 重要性以及相关注意事项 护士在进行静脉输液时 严格核对患者腕带信息 同时以手持EDA扫描腕带的二维条码区和药物条形码 实行三查七对 确保患者身份无误 预防措施 1 护士在操作中严格执行三查七对制度 在查对时充分运用 反问技巧 让患者亲自参与身份的核对过程 患者变被动变为主动 当患者回答的信息与输液卡上的信息相符 双方核对无误后 护士方可执行 2 医院可在输液区设立大型电子屏幕 显示轮到将要输液的患者姓名 性别 年龄等信息 患者看到屏幕上显示自己信息后才会应答 可避免出现听错姓名的现象 也可保证输液患者有序地轮候输液 3 科室制订对患者身份识别的流程指引 护士严格按流程进行操作 预防措施 4 加强病人及家属的管理 减少输液区的人流量 消除各种诱发因素