规范护理行为

规范护理行为预防医疗纠纷 警钟长鸣 南京市浦口医院张东宁2015 02 28 主要内容 常见的不规范护理行为 概述 在临床实际工作中 护士的不规范护理行为往往影响病人的治疗康复 或引发医疗纠纷 甚至发生医疗事故 且随着国务院 护士条例 的颁布 实施 在护士的合法权益得到保障的同时 护士行为也势必加以规范 以保障病人的安全 护理安全与法律 医疗护理安全现状 WH0 2007年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害 而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍 美国每年死于医疗事故患者有44000人 英国10 的住院患者出现医疗差错 每天有100名患者死亡 有1000人留下了长期或严重的损害 护理安全与法律 严峻 02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势 调查 326家医院都发生过医疗纠纷 98 医疗护理安全现状 卫生部信访办2006年受理投诉排前五位的医疗方面占4项 其中一半是投诉医疗纠纷的 49 47 护理安全与法律 医疗安全乃是全球医疗领域重视关注的议题之一 护士条例 对危重患者抢救的规定 第十七条护士在执业活动中 发现患者病情危急 应当立即通知医师 在紧急情况下为抢救垂危患者生命 应当先行实施必要紧急护 第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 一 发现患者病情危急未立即通知医师的 护士管理办法 第二十一条护士在执业中应当正确执行医嘱 遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救 医生不场时 护士应当采取力所能及的急救措施 病历书写基本规范 第二十九条一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 护士条例 在规范用药医嘱方面 明显加重护士责任 护士管理办法 第二十一条 护士在执业中应当正确执行医嘱 护士条例 第十七条 护士发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 护士条例 第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的 由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 二 发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范的规定 未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 护理行为规范 一 热爱专业 尽心尽责 发扬细心准确 热情体贴的优良作风 切实做好基础护理 心理护理和责任制护理 二 努力钻研业务 对技术精益求精 更新护理知识 掌握新技术 不断提高护理业务水平 更好地为患者服务 三 医护密切合作 认真执行医嘱 按时巡视患者 细致观察病情 认真准确交接班 四 遵守各项规章制度和操作常规 严格执行 三查七对 预防差错事故发生 五 热情向患者及家属宣传医院规章制度和疾病防治 保健方面的知识 保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗 休养环境 六 尊重领导 团结同事 互相支持 密切配合 常见的不规范行为 1 病情观察不仔细或护理记录不及时 不准确护理人员在观察病情时 如果专业知识掌握不扎实 经验不足 粗心大意 责任心淡薄 没有发现病情变化或虽已发现病情但因临床思维片面 主观臆断而未及时汇报 处理或记录不及时 不正确 都会产生技术和责任风险 护理安全与法律 2岁彬彬因感染入院 周护士与护生小吴遵医嘱输液 中途周护士被人叫走 护生小吴独立完成输液后离开 过后 患儿诉注射肢体麻木 疼痛 小吴巡视没发现问题 并向周护士汇报 周以 娇气 未去巡看 其后 患儿母亲又多次反映注射肢体麻木疼痛 且程度逐渐加重 周护士未在意也没去病房巡视 2小时之 护士长巡视 发现幼儿注射肢体已紫 检查发现止血带未取 急忙报告医生 但已晚矣 患儿被迫采取截肢手术 护理案例 都是止血带惹的祸 护理安全与法律 护理案例 产妇 在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴 经该院医生检查新生儿一切正常 按新生儿临床评分标准被定为满分 产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养 但产后第三天早晨5时30分突然发现男婴已死亡于新生儿室 产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致婴儿死亡 护士否认自己有责任 双方遂引发医疗纠纷 护理安全与法律 提交护理记录 1 前日晚10时 次日1时 巡视新生儿一切正常 2 1 15 排便后喂牛奶30毫升后 右侧卧位 未见异常 3 3 30 巡视病房 更换尿布 一切正常 4 4 30 巡视 该新生儿正常 5 5 00巡视 换尿布 仍右侧卧位 一切正常 6 5 30 护士巡视发现该新生儿面部 口唇青紫色 右半身青紫呼吸 心跳已停止 经值班医师检查确认其已死亡 护士认为男婴是 新生儿猝死综合症 检查 尸斑已形成 以头面部 右侧半身前胸部为主 护理安全与法律 尸检 窒息固定尸斑的出现时间 死亡后4小时由此可见护士的护理记录有虚构 该护士在事故发生前后的行为应如何认定 讨论分析 护理安全与法律 知识链接 护理记录与法律 护理记录的法律意义 1 不认真记录或漏记 错记等均可能导致误诊 误治 造成差错事故或渎职罪 引起医疗纠纷 2 护理记录原则 客观 及时 准确无误 完整的护理记录是举证的法律依据 如果丢失 涂改 隐匿 伪造或销毁 都是法律不充许的 护理安全与法律 对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢 条例 第七条的规定 发生医疗事故或事件的医疗单位 应指派专人妥善保管各种原始资料 这是因为原始资料是病情发展的真实记录 是认证医疗过失的重要依据 该护士构成了一种故意行为应该得到更加严厉处罚 护理安全与法律 护理记录 负有法律责任可能估计大概代签名 900份护理记录潜在法律问题 医护记录不一致不能体现护理动态过程内容缺乏连续性错别字 涂改 字迹潦草病人情绪观察记录少 如何体现心理护理 健康教育内容少危重病人护理记录生命体征漏项 护理记录调研 常见的不规范行为 2 错误或机械性执行医嘱在护理工作中 如果 三查八对一注意 制度执行不好或处理 执行医嘱出现差错 都容易埋下差错 事故隐患 护理安全与法律 老人高鹏云因连续高烧不退住院 旁边病房住着心脏病患者高鹏飞 护士将心脏用药心血宁输给了高鹏云 第二天出现严重药物反应 护理案例 引起医疗纠纷 常见护理失误案例 1 执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时 护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误 并请医生及时纠证 反之 如果医生医嘱错误 护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱 则对此发生的不良后果 医生要负主要责任 护理人员也将负次要责任 即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任 有人认为这样对护理人员是不公平的 医生医嘱正确 护理人员执行错误要负责任 而医生医嘱错误 护理人员只是按医嘱办事 却仍然要求担责任 显然对护理人员要求太严了 常见护理失误案例 事实上 医院管理制度中之所以要作出这样的规定 就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关 医生的医嘱是写在病历上或处方上的 错误再多 因其并未直接进入人体 所以并不会直接给患者带来伤害 反之 护理人员因其工作直接和病人接触 稍有疏忽 即可对病人产生不可挽回的影响 所以从这个角度出发 可以说护理人员比医生的责任更加重大 然而 有些护理人员却意识不到自己肩负的重任 凡事不动脑筋 只是机械地执行医嘱 医嘱错我也错的事情时有发生 护理安全与法律 岁毛毛 误服50ml炉甘石洗剂到某医院急诊 医生准备用25 硫酸镁 导泻 但将口服误写成静脉注射 护士拿到处方心想 硫酸镁能静脉注射吗 似乎不能 但又拿不准 又想 反正是医嘱 执行医嘱是护士的职责 于是 将 硫酸镁 给患儿静脉注射 致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹 多问一句多点知识多条生命 盲目执行医嘱酿成医疗事故 护理案例 护理安全与法律 发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范规定的 应当及时向开具医嘱的医师提出 必要时 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告 知识链接 护士条例 护理安全与法律 医嘱具有法律效应 护士应不折不扣执行医嘱 随意纂改或故意不执行医嘱是违法行为 对疑问医嘱 应进行核查 发现医嘱有错误时 有权拒绝执行 如果明确申辨后 医生仍执意强制要求其执行 应报告护士长或上级主管部门 反之 若明知该医嘱可能造成对患者的伤害 却不提出质疑 听之任之 倘若酿成严重后果 护士将与医生共同承担由此所引起的法律责任 知识链接 医嘱执行制度 护理安全与法律 一位无名高热病人 极度衰竭 恶液质 状态 一日 病人烦躁 进修医生医嘱 冬眠灵一支肌肉注射 护士说 医生 请你写上剂量 医生急眼了 让你打一支就打一支 你是医生还是我是医生 护士拿了一支50mg冬眠灵给病人肌肉注射 结果病人血压下降 再也没升上来 医嘱缺陷 患者命悬 你会这样做吗 有更佳处理方法吗 护理案例 护理安全与法律 岁男孩 麻痹性肠梗阻 因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗 医师查房后口头医嘱 有尿后给 0 氯化钾 推入管内 待患儿有尿后 护士执行医嘱时未再追问 即将 0 氯化钾 直接推入静脉输液壶内 致使患儿心跳骤停 抢救无效而死亡 口头医嘱谨慎行复述核查记心间 过失性医护缺陷 护士应负重要责任医生非抢救 手术 不应下达口头医嘱执行医嘱前复述经医生认可 护理案例 护理安全与法律 医生 除在抢救或手术中外 不得下达口头医嘱 下达口头医嘱 护士需复诵一遍 经医生查对药物后执行 并留存用药后安培 医生要及时补记医嘱 护士 慎重对待口头医嘱 护士执行医嘱时 一旦发现医嘱有误或不清楚应当询问清楚后再执行 知识链接 口头医嘱执行制度 常见护理失误案例 2 执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽 将医嘱中的药物剂量或名称看错 或将用药途径看错 将肌肉注射误认成是静脉注射 将静脉点滴误认为是静脉推注 将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生 如 某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失 急需补钾 医生下达医嘱 10 氯化钾10毫升加0 9 氯化钠注射液500毫升静脉点滴 可是该护理人员认为静脉点滴和静脉推注没什么大区别 反正都是进入静脉 早进晚进都一样 于是 在氯化钠点滴过程中 将10毫升氯化钾一次注入 实则起到了静脉推注的效果 结果病人心跳骤停死亡 常见护理失误案例 3 擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事 将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴 影响了药物正常效应的发挥 也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行 结果造成病人过敏性休克甚至死亡 除了擅自改变用药途径之外 有的护理人员还自恃工作经验丰富 竟然在没有医嘱的情况下自行施治 例如 某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧 家属找到值班护士 护士认为病人不会有什么大问题 遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射 病人用药后疼痛感减轻 认为病情缓解 可第二天发现该患者已肠穿孔 并出现 系列腹腔感染的症状 最后丧失了手术时机 感染性休克而死 常见的不规范行为 制度不健全或有章不循护理工作的各项规章制度多是用血的教训写成的 必须严格遵守 当制度不健全 制度落实不到位 组织管理不严 监督机制不健全或护士有章不循或玩忽职守时 都会产生责任风险 护理安全与法律 08年9月5日 15日 8位新生儿在西安交通大学第一附属医院相继死亡 立刻在全国引起关注 西安8名新生儿死于院内感染事件 卫生部通报说这是一起严重院内感染所致医疗安全事故 护理案例 护理安全与法律 2000年11月卫生部颁布 医院感染管理规范 试行 2006年进行修订后改为 医院感染管理办法 并于2006年9月起实行 知识链接 医院感染管理办法 设专门感染管理部门要求医务人员的手卫生要求隔离规范发生医院感染12h内上报 护理安全与法律 知识链接 消毒管理办法 规定1 使用进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求 2 各种注射 穿刺 采血器具应当一人一用一灭菌 3 接触皮肤 粘膜的器械和用品必须达到消毒要求 4 发生感染性疾病爆发 流行时 医疗卫生机构应及时报告 对于运送传染病病人及其污染物品的车辆 工具必须随时进行消毒 护理安全与法律 住院病人钱某 二级护理 夜里出走 医院发现后既没通知患者家属 也未进行寻找 结果患者在第二天被发现坠楼身亡 病人家属将医院告上法庭 法院终审判决 医院承担20 责任 赔偿家属4万余元 法院判决提示 钱某因病住院 医嘱二级护理 医院除对患者进行医治外 二级护理执行及病房管理存在护理缺陷 生活护理无小事 护理案例 护理安全与法律 护士条例 共6章35条包括 总则 执业注册 权利和义务 医疗卫生机构的职责 法律责任 附则构成 知识链接 护士条例 护理安全与法律 第16条护士执业 应当遵守法律 法规 规章和诊疗技术规范的规定 第17条护士在执业活动中 发现患者病情危急 应当立即通知医师 第18条护士应当尊重 关心 爱护患者 保护患者的隐私 第19条在教学 综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作 知识链接 护士条例 常见的不规范行为 4 服务意识淡薄 态度较差受社会偏见及市场经济影响 有的医院认为护士不能给医院带来直接的经济效益 对护士队伍建设和护理工作发展不够重视 出现不同程度的重医疗 轻护理现象 导致部分护理人员产生自卑或失衡心态 丧失了工作热情和积极性 也有的护士受传统功能制护理模式的影响 以病人为中心 的理念没有完全付诸于行动 忽视基础护理工作 主动服务意识不强 导致护患关系紧张 一些医院的护理工作简单化 护士仅注重执行医嘱 完成打针 发药的工作 忽视了与病人的沟通 交流 常见的不规范行为 5 业务知识不牢 技术水平不高护理工作是一项涉及维护和促进人的健康的医疗活动 具有专业性强 服务性强的特点 当护士业务不熟悉 专业知识缺乏 技术操作不熟练 动作粗暴或操作规程不明确 不统一时会产生技术风险 护理安全与法律 产妇住院分娩 医嘱50 葡萄糖40ml静脉注射 值班护士认为药柜中20ml 1支的安瓿就是50 葡萄糖 取出2支没有查对药名 吸进针管即给产妇静脉注射 当注射到10ml时 产妇出现躁动 四肢抽搐等症状 护士未停止注射查找原因 而是让家属将产妇按住 直至把药液推完 产妇随即死亡 此时护士才发现给产妇注射的药是利多卡因 护理案例 护理安全与法律 知识链接 医疗事故处理条例 2002年4月14日第351号国务院令公布了 医疗事故处理条例 2002年9月1日起施行 护理安全与法律 什么是医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 知识链接 医疗事故 常见的不规范行为 6 医疗设备或环境管理不善当护士在使用医疗仪器 医用材料 如没有发现质量问题或抱有侥幸心理使用不良设备 材料或医院环境管理缺陷 都是安全隐患 护理安全与法律 病床护栏断裂 从床上坠地陷入昏迷 半年后因并发症抢救无效死亡 护理案例 法院一审判决医院赔偿4 4万元 常见的不规范行为 7 宣教不到位 预见性不足健康教育是护理工作实施人文关怀的一项重要内容 如果护士疏于宣教或预见性不足 则易造成过失事件 常见的不规范行为 8 日常护理操作不规范 侵犯患者隐私有些护士在进行日常护理操作时 不严格遵守护理操作规程 如科室无操作间 护士不采取遮挡措施 在病室有其他患者 陪护人员等情况下 为患者进行导尿 灌肠等操作 将患者的隐私部位当众暴露 侵犯了患者的隐私 防范措施 1 认真落实 护士条例 认真贯彻落实 护士条例 改善护士的工作条件 保障护士的合法权益和待遇 鼓励 激发护士的工作积极性和工作热情 形成尊重护士 关爱护士的良好氛围 防范措施 2 提高护理人员的法律意识 提高护士的自我保护意识护士执业 应当遵守法律 法规 规章制度和技术操作规范的要求 认真履行岗位职责以及对患者 患者家属和社会的义务 理解和尊重病人的各项权益 防范措施 3 树立 以人为本 的服务理念坚持以病人为中心 牢固树立 安全第一 质量第一 的观念 以方便病人 满足病人需要为出发点 不断提高服务水平 改进和优化服务环境 确保病人的舒适和安全 加强护患沟通 积极开展健康教育 促进各项健康机制的建立和完善 加强护患沟通 强化沟通的重要性 据专家介绍 多数无过失纠纷的发生往往是因语言不当或服务态度造成的 这部分纠纷完全是可以预防的 加强护患沟通 尊重病人 理解病人 对病人提出的疑问 要讲究语言的艺术性和技巧性 在与患者交流过程中 少用或不用专业较强的术语 对患者无知的询问应给予充分的理解 在患者心目中树立诚信的印象 说话时注意应用通俗易懂的大众化语言 要掌握分寸 适可而止 避免信口开河 口无遮挡 避免不论患者年龄 职务而直呼姓名 甚至光喊床号等 我们在与病人沟通的过程中 对病人说话时语气要温和 诚恳 对病人提出的问题切忌使用审问的口吻 防止不耐烦地打断病人谈话或粗暴地训诉病人 及时地处理病人的问题 护士沟通的重点是倾听病人的感受 并对病人的痛苦和困难做出理解性的正面反应 病人的宣教问题 大家总说没有时间 其实只要我们会见缝插针 做有心人 在打针的两三分钟内 问问病人感觉好一点了吗 告诉病人今天打的什么针 有什么副作用 要注意什么 速度不能打快了等等 这样护士既做了宣教 又让病人感觉非常温暖 护理安全与法律 护理案例 患者 男性 42岁 胆囊结石拟行 胆囊摘除术 患者自幼胆小怕事 对做手术更是异常恐惧 几次决定手术治疗均以拒绝手术而告终 本次胆绞痛发作保守治疗疼痛不能缓解 再次决定手术 术前一日4次体温均正常 术日晨测体温39 5 护士感到很奇怪 用手抚摸患者头前额部 颈部及身体皮肤 均无灼热感 又摸双脚也很暖和 脉搏76次 分 呼吸18次 分 均匀平稳 没有发现任何与体温升高相符的迹象 于是 护士再次亲自守护病人身边测试体温 结果体温36 2 手术如期进行 护士认真负责的工作态度使病人敬佩不已 原来 病人为了逃避手术 将体温计放在盛热水的茶杯旁边使体温达到了 39 5 病人因为恐惧 想方设法逃避手术是 体温升高 的主要动机 防范措施 4 规范护理记录的书写护理记录应记录客观资料 内容上既要体现病人病情变化及观察 指导康复 体现护理措施的连续性和护理效果 体现医生与护士之间 护士与护士之间的工作职责与法律责任等 同时又有利于举证 有利于事故处理部门对事故的调查 分析 保护护患的合法权益 因此 护士一定要重视护理记录的书写 做到责任明确 书写规范 内容详实 字迹清晰 执行护理文书书写规范 写你所做的 做你所写的 这一实事求是的工作作风 认真学习 护理病历书写规范 遵循护理文书客观 真实 及时 准确 完整的书写原则来记录文字内容 仔细观察病情 从法律的角度规范护理文书 禁止涂改 粘贴 错写 漏写 注意文书修改的方法 护理人员不但要有保证病人安全的意识 同时也有自我保护的意识 防范措施 5 完善护理安全目标责任制对安全管理要做到有目标 有措施 有考核办法 有激励制度 确保护理安全 防范措施 6 提高专业技术水平医院应当制定 实施在职护士培训计划 保证护士接受培训 根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要 开展对护士的专科护理培训 护理部认真组织护士参加危重患者护理查房 疑难病例讨论等活动 督促护理人员努力掌握多学科业务知识及先进仪器的使用方法 不断丰富护士的知识范围 注重应急能力及思考能力的培养 做个护理工作的行家里手和有心人 护理安全与法律 患者 男性 66岁 高血压病10余年 常年服用降压药物 血压控制平稳 无任何异常感觉 有一次因为鼻子不通气使用 滴鼻净 鼻子症状虽然好转了 但每天起床后出现头晕 头部胀痛 头脑不清醒 连续几天测血压波动于170 180 110 120mmHg之间 服用降压药物毫无效果 感到非常纳闷 去医院看医生进一步检查 心脏彩超 腹部彩超 头颅多普勒 生化全项化验等均未发现异常 护理问诊体现护理价值 护理案例 护理安全与法律 于是 医生只好给病人调整服药方案 效果还是不明显 再次来诊时 与一位护士仔细聊起了自己的情况 敏锐的护士立刻明白了病人的意思 耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟 原来 这位病人血压增高的原因不是降压药物效果不好 而是病人患过敏性鼻炎 使用 滴鼻净 3次 日 2 3滴 次造成的 药源性高血压 在护士的正确指导下停止使用 滴鼻净 服用原剂量降压药物后头晕 头痛等症状逐渐消失 血压控制在了原有水平 护理问诊体现护理价值 护理案例 你行吗 防范措施 7 运用技巧 化解风险在改善服务态度 提高服务质量的同时 培养护士化解风险的能力 把排查 防范不安全隐患作为护理管理的一项主要内容 发现苗头立即