外科病人的营养代谢

外科营养 由于外科治疗的发展 用外科手术干予的病种和情况日渐增多 手段也愈益复杂 因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题 因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性 对手术和感染的耐受力 术后恢复过程等 对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的 一些专家做出了划时代的供献 1952年RobertAubaniac解决了胃肠外营养的途径 锁骨下V插管 上腔V1959年FrancisMoore提出热 氮 150大卡 1g奠定了静脉营养供给能量 蛋白质理论 1961年ArvidWretind将脂肪乳安全的应用于临床 1967 1969年费城医学院学者 StanleyDudrick DouglasWilmore Harryvars JonathanRoaols 解决 1 TPN成功的由动物研究用于临床2 提出人工胃肠概念1969年HenryRendall设计出无渣饮食 要素饮食 一 正常人每日所需 一 能量 7 535kj 1800kcal 30 50kcal kg 二 水 2000 2500ml 三 营养物质 营养物质 1 供能物质 碳水化合物 胃肠吸收后经三羧酸循环氧化为CO2 水而释放能量 部分经胰岛素调节转化为糖元 脂肪 1 2g kg 日 经三羧酸循环释放能量 8 4cal g 2 蛋白质 1g kg 日需氮量0 2 0 24g kg 1g氮 7 5g氨基酸 6 25g蛋白 3 微量元素 铜0 3mg 碘0 12mg 锌2 9mg 锰0 7mg 硒0 118mg 铁1 0mg 4 电解质 钠100 126mEq2 3mEq kg 钾60 80mEq1 2mEq kg 镁15 25mEq0 1mEq kg 钙10 20mEq0 5 1mEq kg 氯2 3mEq kg 磷0 5 1mEq kg 5 维生素 A25000iuB11 5mgC500mgB25 10mgD100iuB66mgE5mgB1210 15 gK310mg叶酸2 5mg 二 人体储备 一 糖原 500g1 肝糖原 200g 禁食24h耗尽 2 肌糖原 300g 仅被肌肉利用 不能变成葡萄糖被机体利用 二 蛋白质 1 没有单纯做为能源储备的机体蛋白 2 饥饿24h后被动用于 体内蛋白质糖元异生 葡萄糖 日耗蛋白75g 蛋白质作用 1 组织修复2 身体生长3 酶4 维持血中蛋白含量补充身体不可避免的消耗 细胞脱落 肌肉活动 消耗肌Pr 三 脂肪 1 最大的储能2 最后被动员应用 三 外科病人机体代谢的改变 一 禁食的影响 1 禁食24h肝糖元耗尽2 体内蛋白糖异生 葡萄糖 供能 每日消耗7 5g 体重下降 3 脂肪 甘油 葡萄糖 酮体 供能通过三羧酸循环 有助于减少氮消耗 蛋白质 二 创伤感染的代谢改变 特点 1 能量代谢增高2 蛋白分解加速3 糖代谢紊乱4 微量元素 因为 1 机体能量消耗增加 100 200 2 组织分解 氨基酸 异生糖 血糖 3 胰岛素反应不足 处理糖能力下降 4 创伤感染经过分解期 体内蛋白分解加速 负氮平衡 尿氮 体重下降5 脂肪组织消耗增加 供能 其中尤为值得重视的是创伤 感染后早期即可出现负氮平衡 组织分解 下面是一些手术后氮丢失的情况 DcudrickSj 1981年报导 术式平均氮丢失 g 时限 天 乳腺Ca手术1510疝修补术1810阑尾术后腹腔感染4910胃次全切除545胆囊切除11410溃疡穿孔修补术13610全胃切除17510 术后氮丢失 四 外科病人营养状况判定 目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的 方便而又准确的统一标准 一般仍有赖于病史 体格检查和某些测试方法来做出判定 一 病史 进食少 腹泻 呕吐 慢性出血 营养不良 贫血 水肿 二 体重对比 病前 后的体重对比 条件 在没有水肿前提下体重减轻30 重度营养不良体重减轻20 中度营养不良体重减轻15 营养不良 三 血浆蛋白测定白蛋白 35g L 营养不良白蛋白 21g L 重度营养不良变化较慢 一般经达二周以上才显著 四 特定检查 1 三头肌皮皱厚度 测定机体脂肪贮存的一个指标 2 上臂中部周长 代表全身脂肪 肌肉情况 3 肌酐 身高指数 判断肌肉量 机体 4 血清转轶蛋白 反应内脏蛋白情况5 淋巴细胞总数 周围血液淋巴细胞总数6 细胞免疫状态的测定 用多种抗原皮内注射24 48h后观察风团大小 5mm者为营养不良反应低下 7 氮平衡试验 观察病人营养摄入情况和分解代谢的演变 氮平衡 24h摄入氮量 24h总氮丢失量 如为负数即负氮平衡 以上各项检查P149表11 1营养指标的正常值和营养不良时的数值 目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性 目前常用的指标为体重 血浆蛋白测定和氮平衡 五 外科病人的营养支持 外科病人由于疾病本身 外科处置 禁食 手术后创伤 处置的代谢变化等使病人存在不同程度的营养问题 但并不意味着都需要营养的支持 一 适应症 1 不能进食者 幽门梗阻 肠梗阻 Ca 2 肠瘘或短肠综合征 小肠吸收面积不足 3 肠道广泛炎症 肠道丢失水电 Pr更多 改善肠道 休息 4 高代谢状态 大面积烧伤5 肿瘤病人化疗 放疗反应过大 支持完成治疗 二 途径 1 胃肠道营养 可经口 胃管 胃肠造口 可用 管饲饮食 要素饮食 P149配方单分子水解蛋白产物 氨基酸大分子碳水化合物 完整的脂肪 中链三酸甘油脂各种维生素 微量元素 优点 提供足够的营养纠正负氮平衡不需经肠 胰液消化无渣 便少 维持胃肠道功能应用管理方便 安全 少并发症 2 全胃肠外营养 TPN 全胃肠外营养 TotalparenteralnutritionSupport 一 定义 通过静脉途径给予适量的蛋白质 脂肪 碳水化合物 电解质 维生素和微量元素 以达到营养治疗的一种方法 二 作用 1 提供足够的热量 氨基酸和各种必须营养物质 2 防止 减少体内蛋白质的消耗 3 重建和恢复机体的无脂细胞群 促进康复 4 使机体得到 正常的生长发育 氮正平衡 伤口愈合 体重增加 三 适应症 1 不能从胃肠道进食2 严重烧伤 感染3 消化道需要休息4 特殊病情 肝 肾功能衰竭 四 途径 上腔V插管经 1 颈外V2 头V3 颈内V4 锁骨下V 多用 锁骨下静脉穿刺 五 营养液要求 1 应每日供氮0 2 0 24g kg体重 供热40 50kcal kg 氮 热 1g 150 200kcal 628 837kj 2 氨基酸与葡萄糖应同时进入 保证其为机体充分利用 否则做为热能浪费掉 3 氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量 1 2 4 应用葡萄糖时应同时应用胰岛素1 8 g 防血糖 5 定期补充脂肪乳剂 保证必需脂肪酸的供给 6 含有适量的电解质 微量元素 维生素 六 并发症 1 穿刺副损伤 气胸 血胸 气栓 臂丛神经损伤2 败血症 4 7 1无菌操作不严 2创口处理不当3配液污染治疗 拔管 换液 菌培养 抗生素 3 高渗非酮性昏迷原因 大量高糖应用防治 改低浓度糖给胰岛素1 8g 七 注意事项 1 营养液配制严格无菌环境 无菌操作 2 每日检创 消毒 更换敷料 固定好 3 每日定时检查血糖 尿糖 离子 肝肾功能及出入量 4 输液速度恒定 5 深V插管只用来输入营养液 输血 给药 输血浆等用周围V 检查项目正常值营养不良轻度中度重度三头肌皮皱厚度男 10mm20 50 30 39 13mm上臂中部肌周长男 20 2cm40 50 30 39 18 6cm肌酐 身高指数 160 80 40 59 2 0001200 2000900 1200 15g 营养指标 量 ml或g 蛋白 g 脂肪 g 糖 g 热量kj kcal 牛奶75024 7531 5038 252240 535 6 豆浆250