单病种管理指标

（1） 急性心肌梗死（住院、首次）评价要素与用表病案号：_入院日期：_出院日期：_发病时间：_年_月_日_时_分，到达急诊科时间：_年_月_日_时_分溶栓开始时间：_年_月_日_时_分，PCI开始时间：_年_月_日_时_分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分之内入住60分之内90分之内120分之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷有禁忌证2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有 无24小时之后实施CDFI：LVEF40% 40% 24小时之后实施3再灌注治疗STEMI或新发LBBB NSTEMI 3.1实施溶栓治疗适应证AB有禁忌3.2实施PCI治疗适应证ABAB有禁忌冠脉造影病变血管位置LAD LCX RCA LM 血管狭窄程度50% 50%70% 75%99% 完全闭塞PCI靶血管LM LM-LAD LAD LM-LCX RCA LM-中间支 中间支 术毕TIMI血流恢复程度0级 1级 2级 3级实施PCIICD-9-CM-3编码36.01 36.02 36.04 36.05 36.06 36.073.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院PCI适应证：是 否转院：是 否4到达医院后即刻用阻滞剂（入院24小时内）入院24小时内用药：是 否有禁忌证：5住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者有/无禁忌证者有/无禁忌证者有/无禁忌证者有/无使用未用使用未用使用未用使用未用6出院时继续使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育7.1戒烟健康辅导无吸烟史7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是 否住院期间：是 否9住院总费用￥_（元）其中药费￥_（元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分之内入住60分之内90分之内120分之内24小时之内住院期间出院日10并发症10.1溶栓并发症治疗10.2直接PCI并发症治疗 10.3心梗并发症治疗 脑出血 是/ 否升血压治疗 是/ 否 脑栓塞 是/ 否抗心律失常治疗 是/ 否 消化道大出血 是/ 否 腹膜后出血/血肿 是/ 否抗心衰治疗 是/ 否 肌肉内大出血/血肿 是/ 否抗心源性休克治疗 是/ 否 股动脉穿刺血管大出血/血肿 是/ 否 其他动脉大出血/血肿 是/ 否抗机械并发症治疗 是/ 否 股动脉穿刺后动静脉瘘 是/ 否 输血 是/ 否心肺复苏治疗 是/ 否 动脉栓塞 是/ 否其他并发症 是/ 否 深静脉血栓形成 是/ 否 急性肺动脉栓塞 是/ 否 其他并发症 是/ 否11、TIMI危险评分（STEMI）12、患者出院时状态1）年龄 6574岁+2分生命体征稳定不稳定 75岁+3分血液动力稳定不稳定2）糖尿病、高血压或心绞痛病史+1分心电学稳定不稳定3）入院时收缩压100次/min+2分心肌缺血控制未控制5）心功能（Killip分级）级+2分曾有心脏骤停/心肺复苏无有6）体重4h+1分合计总分心源性死亡签名_ 日期_急性心肌梗死（AMI）填表说明检查21、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、120分钟与24小时之内、住院期间、出院日。2、 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院30分钟内）”必须要检查的项目包括：2,，3.1，3.2，3.3，4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。又如检查2在3.3项目作了确认转院之后，即示全表终止检查。3、 每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“” 表示已经执行。若是遇有禁忌证而不能执行，则可在此框“有禁忌证”内打“”即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“”空白表示即可。4、 对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“”。举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。5、 为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。6、 再灌注治疗（有适应证）：在STEMI新发LBBB内打即可。凡在其他项目中有“”者若是则在“”内打即可。7、 实施溶栓/或PCI治疗（有适应证，无禁忌证）：先在有溶栓/或PCI适应证 IA、IB、2A、2B内打后，再在执行对应时间框内打“”。在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“”内打“”即可。8、 实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。9、 “TIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI）、NSTEMI危险分层”为三选其一即可，第一或第二项尚需自行将各项的数值相加后填入。10、 急性心肌梗死 ICD10I21.0-I21.4，I21.9.11、 依据：卫生部卫办医政函【2009】425号卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知。（2） 心力衰竭（CHFAHF）评价要素与用表病案号：_入院日期：_出院日期：_编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5急诊记录住院24h内住院1-2周出院前1周出院日1实施左心室功能评价评价时机胸片肺水肿： 有 无CDFI：LVEF值 40% 40%NYHA心功能分级（CHF）级级级级未查6分钟步行试验（CHF）重度中重轻度未查2利尿剂+钾剂禁忌3血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）禁忌4-受体阻滞剂（有适应证，若无禁忌证者） CHF AHF禁忌5醛固酮拮抗剂（重度心衰）禁忌6住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示利尿剂钾剂ACEI/ARBs-阻滞剂醛固酮拮抗剂是否是否是否是否7出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示是否是否是否是否8适应证临床应用适应证ICD临床应用适应证健康教育服务9.1建议治疗基础心脏病有明示9.2控制危险因素9.3限盐、适量饮食、控制液体入量9.4戒烟、戒酒、适量运动、防治呼吸道感染10住院总费用￥_（元）其中药费￥_（元）出院诊断_伴随疾病_治愈 好转 无变化 死亡 心源性死亡 签名_ 日期_心力衰竭（HF）填表说明检查21、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对5个时间点进行检查：分别为急诊记录、住院24小时之内、住院12周、出院前1周、出院日。2、 代表字该时间段内必须要检查的项目，其他项目则没有必要在该时间点检查。有禁忌证3、 每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“”表示已经执行。若是遇有禁忌证而不能执行，则在此框 内打“”即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则在框内“”空白表示即可。4、 “NYHA心功能分级（、级）或6分钟步行试验（重度、中重度、轻度）”二选一即可，在相应时段框内“、级，或重度、中重度、轻度”打“”即可。附件：NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状，呼吸困难、乏力；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。6分钟步行试验：重度心衰：6分钟步行距离450m。5、 在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框内打“”即可。6、 对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是”。举例：对于“项目9为患者提供健康教育：9.1建议治疗基础心脏病有明示、9.2控制危险因素、9.3限盐、适量饮食、控制液体入量、9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染”。可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供健康教育即可，但在护理记录中有明确记载时方可被认可。7、 为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。8、 评价用的病例ICD-10编码：心力衰竭ICD10I50（除外心功能级）。I11I13高血压性心脏病，伴发I50心力衰竭。I05I09慢性风湿性心脏病，伴发I50心力衰竭。I20I25缺血性心脏病，伴发I50心力衰竭。9、依据：卫生部卫办医政函【2009】425号卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知。（3） 社区获得性肺炎（住院、成人）评价要素与用表病案号：_入院日期：_出院日期：_编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录住院24h内入院72h内治疗72h之后出院前12周出院日1严重程度评估CURB-65：1分 2分 3分 4分 5分年龄65岁=1 呼吸频率30次/min=1 动脉收缩压106 mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=12氧合评估3病原学监测3.1住院24小时以内采集血、痰培养是 否在门诊已用抗菌药：是 否在外院已用抗菌药：是 否3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是 否4抗菌药物时机入院后4、6、8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内是 否入院6小时内是 否入院8小时内是 否5起始抗菌药物选择5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类2.呼吸喹诺酮类3.-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类5.其他5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查是 否有效7抗菌药物疗程（天数）以停止注射途经用药时间为准 （天数）8符合出院标准及时出院治愈 好转 无变化 死亡 心源性死亡9健康教育服务戒烟咨询不吸烟健康辅导有记录10住院总费用（元）￥_（元）其中药费￥_（元）伴随疾病_签名_ 日期_肺炎填表说明检查21、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院24小时内、入院ICU（当然病人可能从急诊直接收入ICU）、抗菌药物治疗72小时、出院前12周、出院日。2、 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院24小时内）”必须要检查的项目包括：1，2，3a，4a，4b，4c，5，5a，5b，9，10，11各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。有禁忌证3、 每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“”表示已经执行。若是遇有禁忌证而不能执行，则在此框 内打“”即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则在框内“”空白表示即可。有效“严重指数PSI评分值或CURB-66评分值”二选一即可，在相应时段框内“”填入具体数值即可。但对“6、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查”如在 内打“”即可，本项指标同样视为通过。“7、抗菌药物疗程（天数）”项目，则需填入使用天数。4、 对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要在其中一个时间点满足就判定该项目为“是”。举例：对于“项目9：戒烟咨询/健康辅导”，可以在出院前12周进行，也可以在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。5、 为保持数据真实可靠，在每个项目决定打“”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实。宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。6、 评价用的病例ICD-10编码：肺炎ICD 10 J13-J15，J18。7、 依据：卫生部卫办医政函【2009】425号卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知。（4） 社区获得性肺炎（住院、儿童）评价要素与用表医院名称：_病案号：_入院日期：_出院日期：_编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录住院24h内入院72h内治疗72h之后出院前12周出院日1住院时病情严重程度评估a.符合入院标准1.呼吸空气时SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀2.呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇3.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟4.持续高热35天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病5.胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者6.拒食或并有脱水者b.符合重症/入住ICU标准1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）2.休克和（或）意识障碍3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高4.反复出现呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸C.主要伴随疾病2氧合评估（入院后首次）A.动脉血气分析（PaO2）B.指氧仪检查（SatO2）C.氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）3病原学检测a.住院24小时以内采集血、痰培养是 否在门诊已用抗菌药：是 否 在外院已用抗菌药：是 否b.在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是 否4抗菌药物使用时机入院4小时内是 否入院6小时内是 否入院8小时内是 否5起始抗菌药物选择符合规范a.重症/ICU患者起始抗菌药物选择羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟苯唑青霉素或氯唑青霉素大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟其他b.非重症患者起始抗菌药物选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸头孢二代克林霉素大环内酯类其他编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录住院24h内入院72h内治疗72h之后出院前12周出院日c.目标抗菌药物的治疗选择病原选择的抗菌药物名称6住院72小时病情严重程度再评估a.初始治疗72小时后有效继续目前治疗b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查血培养痰培养支气管镜灌洗液培养未查7抗菌药物疗程（天数）（天数）8符合出院标准及时出院1.体温正常超过24h2.平静时心率、呼吸频率正常3.胸片肺炎明显吸收好转4.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常5.可以接受口服药物治疗9a.疗效治愈 好转 自动出院 无效 死亡b.住院天数天数c.住院费用（元）￥_（元）其中药费￥_（元）签名_ 日期_儿童肺炎（住院）填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别是急诊、入院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前12周、出院日。2、每一个检查项目检查结果，在相应的“”打“”即表示已经执行。3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数，9c住院费用（元）”。4、需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”。5、适用的病例ICD-10编码：肺炎ICD 10 J13-J15，J18，不含新生儿及112个月婴儿肺炎。6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知。（5） 急性脑梗死（住院、首次）评价要素与用表医院名称：_病案号：_急诊时间：_，外院转入 入院日期：_出院日期：_编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入住60分钟内24h之内48h之内住院期间出院日1卒中接诊流程神经功能缺损评估NIHSS评估值Glasgow分值接受头颅CT检查血常规、急诊生化、凝血检查2组织纤溶酶激活剂（t-PA）/尿激酶应用评估发病3小时之内患者无禁忌证评估应用3房颤患者的抗凝治疗无房颤禁忌4住院期间使用阿司匹林，或氯吡格雷禁忌5血脂评价与使用他汀类药评价时机他汀类药LDL值60性别男性0女性1慢性肺部疾病否0因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素是1心外动脉病否0有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄50%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）是2神经系统障碍否0严重影响步行或日常功能是2既往心脏手术史否0需要打开心包膜是3术前血清肌酐200 mol/L0200 mol/L2感染性心内膜炎否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗是3术前危重状态否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心