人感染H7N9禽流感诊疗方案及防控

人感染H7N9禽流感诊疗方案及防控 2013年第二版 茂名市人民医院感染科李耀才 自2013年2月至2014年1月8日 国家卫计委3月31通报上海市和安徽省发现3例人感染H7N9禽流感病例 其中两名患者死亡 我国总共报告152例甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊病例 包括48例死亡病例 截至目前 尚没有出现人际间持续传播的证据 自 年 月惠州报告首例病例以来 截至 年 月 日 广东共报告 例病例 已治愈 例 死亡 例 居住地为东莞 按患者居住地统计 广州 例 深圳 例 佛山 例 惠州 例 东莞 例 阳江 例 均为散发病例 目前尚未发现病例间有流行病学关联部分有禽畜接触史 流行概况 病原学 正粘病毒科甲型流感病毒属颗粒呈多形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H10N8 2013 12 18江西南昌 此次报道的为H7N9禽流感病毒该病毒为新型重配病毒 其内部基因来自于H9N2禽流感病毒 传染源 第一版 目前尚不明确 根据以往经验及本次病例流行病学调查 推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 第二版 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒 与人感染H7N9禽流感病毒高度同源 传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类 现尚无人际传播的确切证据 传播途径 经呼吸道传播 也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染 直接接触病毒也可被感染 易感人群 高危人群中国国家卫生和计划生育委员会认为 现阶段高危人群主要是从事禽类养殖 销售 宰杀 加工业者 以及在发病前1周内接触过禽类者 易感人群目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感 现有确诊病例均为成人 病毒不携带猪和人的基因 人传人效率非常低男性多 吸烟的男性多 7 发病机制 流感病毒呼吸道纤毛柱状上皮细胞血凝素受感染的细胞发生炎症神经氨酸酶病毒引起全身急性感染 临床表现 潜伏期 一般为7天以内一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重症患者病情发展迅速 多在5 7天出现重症肺炎 体温大多持续在39 以上 呼吸困难 可伴有咯血痰 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征 脓毒症 感染性休克 甚至多器官功能障碍 部分患者可出现纵隔气肿 胸腔积液等 多器官功能衰竭 MODS 心血管系统 心肌酶谱升高 心率快 心输出低 低血压休克呼吸系统 呼吸窘迫 呼竭泌尿系统 肾功能受损 血肌酐升高神经系统 意识障碍 昏迷消化系统 肝功受损 黄疸升高血液系统 白细胞升高 降低 血小板下降 贫血 脓毒血症 实验室检查 1 一般检查 1 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 2 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 实验室检查 2 病原学检测 1 甲型流感病毒抗原筛查 呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性 但仅可作为初筛实验 2 核酸检测 对患者呼吸道标本 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 采用realtimePCR 或RT PCR 检测到H7N9禽流感病毒核酸 3 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 4 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 上述病变分布广泛 2月25日 入院前1天 2月28日 入院后2天 2月26日 入院当天 2月26日 入院当天 2月26日 入院当天 预后 重症患者预后差 既往病例病死率 60 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症等有关 诊断 1 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物 排泄物等有接触史 2 诊断标准 1 疑似病例 符合上述临床症状及血常规 生化及胸部影像学特征 甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感 可以有流行病学接触史 2 确诊病例 符合疑似病例诊断标准 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 鉴别诊断 人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎 鉴别诊断主要依靠病原学检查 低 13岁以下儿童所占比例较低 已研制出预防流感的疫苗各国正在研制禽流感疫苗 治疗 一 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 二 对症治疗 可吸氧 应用解热药 止咳祛痰药等 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 抗病毒药物使用原则 1 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 2 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用 重点在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例 具有下列情形者 亦应使用抗病毒药物 A 有密切接触者 包括医护人员 出现流感样症状者 发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例 B 有基础疾病如慢性心肺疾病 高龄 孕妇等流感样病例 C 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 D 其他不明原因肺炎病例 3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 发病超过48小时亦可使用 2013第二版 广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引 临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗人感染H7N9禽流感相关病例 1 监测病例 已出现临床流感样症状 疑似病例和确诊病例 应尽早足量使用 2 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 要及时使用 3 甲型流感病毒抗原快速检测阴性 但具有下列情形之一者 亦要及时使用 1 有流感样症状 与患者有密切接触 包括医护人员 或在1周内接触过禽类者 或发生聚集性流感样病例 2 有基础疾病如慢性心肺疾病 高龄 孕妇等流感样病例 3 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 4 其他不明原因肺炎病例 4 未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的 对有发热 出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者 要及时使用 对高热 伴咽痛 鼻塞 流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者 无明显接触史 亦可根据病情使用 抗流感病毒药物 1 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 Oseltamivir 成人剂量75mg每日两次 疗程5 7天 对重症病例 剂量可加倍 对1岁以上的儿童推荐按照下列剂量 15千克 30mgBid 15 23千克 45mgBid 23 40千克 60mgBid 40千克 75mgBid 扎那米韦 Zanamivir 成人剂量10mg 每日两次吸入 帕拉米韦 一种新的强效神经氨酸酶抑制剂 对HXNX型流感病毒均有效 对新发的H7N9人禽流感患者具有显著的治疗作用 在疗效上优于磷酸奥司他韦 达菲 抗流感病毒药物 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 疗程1 5天 目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应 轻症病例首选奥司他韦或扎那米韦 鉴于目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据 因此 对重症住院病例和病情复杂患者 建议给予口服奥司他韦 而非吸入扎那米韦 治疗 应根据病毒核酸检测阳性情况 决定是否延长疗程 对重症病例 剂量可加倍 疗程可适当延长至10天 对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗 省卫计委对达菲等神经氨酸抑制剂使用要求 对有发热 明显流感样症状及有禽类接触史者 一定要在发病48小时内尽早足量使用达菲等神经氨酸抑制剂治疗 若因使用达菲不及时导致病情延误 将严肃追究医院领导和当事医生责任 抗流感病毒药物 2 离子通道M2阻滞剂 目前实验室资料提示金刚烷胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐药 不建议单独使用 中医药治疗 疫毒犯肺 肺失宣降 清热解毒 宣肺止咳疫毒壅肺 内闭外脱 清肺解毒 扶正固脱 加强支持治疗和预防并发症 注意休息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食 密切观察 监测并预防并发症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 呼吸功能支持 重症患者应入院治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 1 呼吸功能支持 1 机械通气 无创正压通气 有创正压通气 2 体外膜氧合 ECMO 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法维持满意氧合和 或 通气时 如有条件 推荐使用ECMO ECMO治疗重症肺炎 ECMO用于院内转运 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 治疗 循环支持 加强循环评估 及时发现休克患者 早期容量复苏 及时合理使用血管活性药物 有条件进行血流动力学监测并指导治疗其他治疗 在呼吸功能和循环支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 转科或出院标准 1 因基础疾病或合并症较重 需较长时间住院治疗的患者 待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后 可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗2 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性 可以出院 发烧 流感样症状 肺炎 流行病学接触史 与禽接触史 死禽 野禽 家禽市场 宰杀 在禽流感疫 地 区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究 抗生素经验治疗 奥司他韦 75mgqid 排除或确诊 继续治疗 继续治疗隔离观察 48hr 呼吸道分泌物 鼻 咽喉 送检 禽流感病毒亚型特异抗原 核酸 早发现 早诊断 流行区 重症肺炎 WBC正常或降低 见说明 1 及时发现H7N9禽流感病毒病例 2 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病 3 通过监测 流调 检测 来开展风险评估 及时调整防控策略 防控目标 规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生 标准预防措施手卫生空气的管理消毒与灭菌 预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理 传染源 传播途径 易感人群 防控策略 防控措施 发热门诊及物资储备 开展医务人员培训和预检分诊工作 对密切接触者进行医学观察 对相关疫点进行终末消毒 并储备必要的药品 器械 做好病例救治准备工作 病例的发现 监测病例 不明原因肺炎病例 同时具备以下4条 不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例 1 发热 腋下体温 38 2 具有肺炎的影像学特征 3 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 4 经规范抗菌药物治疗3 5天 参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 详见附件2 病情无明显改善或呈进行性加重 病例的发现 监测病例 聚集性不明原因肺炎 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住 生活 工作 暴露于同一环境 或有过密切接触 或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 病例定义 1 人感染H7N9禽流感疑似病例与确诊病例定义参照 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第2版 卫发明电 2013 17号 2 聚集性病例是指7天内在小范围 如一个家庭 一个社区等 发现2例及以上 提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感确诊病例或疑似病例 聚集性病例中至少有1例确诊病例 发现与报告 各级各类医疗机构对就诊的流感样病例 要询问其禽类或活禽市场的暴露史 重点关注从事活禽养殖 屠宰 贩卖 运输等行业的人群 在发现人感染H7N9禽流感疑似病例 确诊病例后 应当分别于24小时和2小时内通过中国疾病监测信息管理系统进行网络直报 报告疾病类别选择 其他传染病 中 人感染H7N9禽流感 尚不具备网络直报条件的医疗机构 应当以最快的通讯方式 电话 传真等 向当地县级疾控中心报告 并寄出传染病报告卡 县级疾控中心在接到报告后立即进行网络直报 聚集性病例一经确认后 应当于2小时内通过突发公共卫生事件报告管理信息系统进行网络直报 并根据事件进展及时进行进程报告和结案报告 流感样病例强化监测 在发生人感染H7N9禽流感确诊病例的县 区 内 应当在病例确诊后开展为期2周的强化监测 所有二级及以上医疗机构对符合流感样病例定义的门急诊患者 以及住院严重急性呼吸道感染患者 应当及时采集呼吸道标本 询问暴露史 并按照中国疾控中心制定的 人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略 开展相关检测工作 各医疗机构每周汇总并上报流感样病例总数 住院严重急性呼吸道感染患者总数 采样人数 本医院检测人数 送疾控机构检测人数 阳性数及阳性结果等 标本采集 1 当医务人员怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时 应当尽早采集其上 下呼吸道标本 尤其是下呼吸道标本 和发病7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2 4周的血清等 2 有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9病毒核酸检测 进行病例诊断 并指导早期应用抗病毒药物 没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测 并将甲型流感病毒抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开展H7N9病毒核酸检测 流行病学调查 县级疾控中心接到辖区内医疗机构报告的人感染H7N9禽流感确诊病例后 应当按照中国疾控中心制定的 人感染H7N9禽流感流行病学调查方案 进行调查 广东省人感染禽流感应急监测方案 监测时间 2013 12 16 2014 4 30监测科室 呼吸内科 儿内科 感染科住院病房 急诊科的重症监护室 重症医学科病例发现与记录 对每日新入院的病人或正在住院治疗的病人进行筛查 若发现符合住院肺炎或住院严重急性呼吸道感染病例定义患者 填写 医院住院肺炎病例登记一览表 和 或 医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表 报预防保健科 采样 包括咽拭子 鼻咽拭子 气管吸取物 以下呼吸道分泌物优先 哨点医院采集不少于5例住院肺炎病例呼吸道标本 广东省人感染禽流感应急监测方案 肺炎病例定义 在具有下列呼吸道症状如 如咳嗽 呼吸困难 呼吸道分泌物增多等 病例中 经2次胸部影像学检查均发现有 新的或进展性且持续的浸润 肺实变 空洞形成 小于1岁的婴儿出现肺泡扩大 之一者 可临床诊断为肺炎病例 广东省人感染禽流感应急监测方案 严重急性呼吸道感染病例定义 1 在5岁以上儿童及成人的临床诊断病例中 同时具备 急性起病 腋下体温 38 咳嗽或咽痛 气促 呼吸频率 25次 分 或呼吸困难 4项临床表现 视为严重急性呼吸道感染病例 2 在5岁以下或婴儿的临床诊断病例中 同时具备 急性起病 咳嗽或呼吸困难 两项且伴有 1 气促 呼吸频率大于60次 分 2个月婴儿 呼吸频率大于50次 分 2 11月龄婴儿 呼吸频率大于40次 分 1 5岁 2 拒食或呛奶 3 严重呕吐 4 抽搐 5 嗜睡或昏迷 6 胸壁凹陷或平静时喘鸣 症状之一者 视为严重急性呼吸道感染病例 防控措施 可疑暴露者的管理 可疑暴露者是指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类 环境 且暴露时未采取有效防护的养殖 屠宰 贩卖 运输等人员 由县级卫生 卫生计生 行政部门会同农业 工商 交通等相关部门 组织对可疑暴露者进行健康告知 嘱其出现发热 腋下体温 37 5 及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要及时就医 并主动告知其禽类接触情况 防控措施 密切接触者管理 密切接触者是指诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属 在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前 与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员 或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员 由县级卫生 卫生计生 行政部门组织对密切接触者进行追踪 医学观察 不限制其活动 但观察对象活动范围需在禽流感疫区范围内 疫点周围3公里 每日晨 晚各1次测体温 并了解是否出现急性呼吸道感染症状 体温测量可由密切接触者自己进行或由医疗卫生机构统一实施 医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后7天 自病人 疑似病人之日算起 一旦密切接触者出现发热 腋下体温 37 5 及咳嗽等急性呼吸道感染症状 则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断 报告及治疗 密切接触者出现急性呼吸道症状时 还要采集其咽拭子 送当地流感监测网络实验室进行检测 防控措施 患者及疑似患者的管理 应对疑似或确诊患者及时进行隔离 并按照指定路线由专人引导进入病区 强制确诊患者住院隔离 确诊病例可置同一房间 疑似患者应置单间隔离 限制病人只在病室内活动 原则上禁止探视 不设陪护 与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行 不建议疑似患者居家隔离 病情允许时 患者应当戴外科口罩 教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻 在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手 防控措施 患者的管理 患者出院 转院后按 消规 进行终末消毒 患者死亡后 应及时对尸体进行处理 处理方法为 用双层布单包裹尸体 装入双层尸体袋中 由专用车辆直接送至指定地点火化 因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的 应经上述处理后 按照规定深埋 日常预防 1 加强体育锻炼2 尽可能减少与禽类不必要的接触3 应尽量在正规的销售禽类的场所购买经过检疫的禽类产品 不食用感染病毒的动物 不食用生肉 烹饪食物时做到生熟分离 接触生肉后需仔细洗手 并对接触过生肉的器皿进行清洗消毒4 养成良好的个人卫生习惯5 学校及幼儿园应采取措施6 不要轻视重感冒7 定期对所处环境消毒 杜绝空气或环境中的传染 防控措施 医务人员的防护 由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多 建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施 在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时 应采取有效的