液体治疗的选择(晶体液与胶体液)

重症液体复苏的治疗选择 晶体液与胶体液 目录 重症液体复苏的基本概念与原则 1 晶晶体液在重症液体复苏的优势与不足 2 胶体液在重症液体复苏的优势 3 核心目的改善微循环及脏器灌注 重症液体复苏的目的 概念 生理功能 概念 指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm 或一束光通过时不出现反射现象 生理功能 晶体液可扩充功能性细胞外液 保持细胞外液容量及维持电解质平衡 输注后保留在血管内的比例较少 大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中 晶体 胶体 溶液中溶质分子或离子大于1nm而在100nm以下 分子量在10000道尔顿以上 或一束光通过时出现光反射现象 称为胶体 胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内 可提高血管内胶体渗透压 维持有效血容量 晶体液与胶体液的概念与生理作用 原则胶体液是重症液体复苏的不可或缺的选择 尚无大型 前瞻性 多中心 随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用 是重症患者液体复苏的常规选择对于危重病人液体复苏 晶体液由于其价格低廉及普遍可得 临床常作为胶体液的重要辅助选择 重症液体复苏选择的现状与原则 目录 晶体液的优势 组织间隙的水肿肺功能的损伤减少毛细血管内的血流量 分布容积明显大于胶体液难维持稳定的容量扩张引起明显的血液稀释导致胶体渗透压下降达终点指标用量大更明显水肿 晶体液的主要问题 正常 肺泡中O2与CO2交换 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 肺泡 血管 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 肺水肿 肺中的水份增加了O2转移的距离 同时H2O稀释了O2 导致O2不能输送入血管 O2 O2 O2 O2 晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍 0 20 40 60 80 100 120 基础值 低血容量 输入RL液毕 30min 60min 90min 240min 微循环血流量 肝脏 肾脏 胃肠道 WangP etal CircShock1990 32 4 307 318 与限制组相比 P 0 05 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 常规晶体补液增加术后并发症 259 143 分钟 休克治疗时晶体液的复苏时间长 目录 胶体液的优势 快速补充血容量 增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善微循环与组织灌注体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性 Anesthesiology 1995 82 975 982 胶体液的组织氧合作用优于晶体液 胶体液的扩容作用优于晶体液 CritCareMed2006 34 2456 2462 各扩容剂25ml kg输注12 15分钟 检测3h后各扩容剂对血容量的影响 P 0 028 血浆容量增加 mL kg 12 10 8 6 4 2 0 2 白蛋白25mL kg 右旋糖苷25mL kg 明胶25mL kg HES25mL kg NaCl25mL kg 对照0mL kg 胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输出量 短时间内快速输入胶体液 较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量 ANESTHANALG 2003 96 1572 7 两组受试者分别在15min内放血900ml 然后在5 7min内分别输注乳酸林格液或6 羟乙基淀粉各1000ml 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 扩容量 ml 0 5 10 15 20 25 30 时间 min P 0 001 P 0 05 胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容 毛细血管流量 80 60 40 20 0 乳酸林格液 羟乙基淀粉 基线 6小时 P 0 05 败血症患者 随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗 6小时后观察其毛细血管流量 SHOCK2004 21 336 341 胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合 SHOCK2004 21 336 341 P 0 05 败血症患者 随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗 6小时后观察其静脉血氧饱和度 胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学 脓毒症患者 n 106 随机分为6 羟乙基淀粉组和乳酸林格液组 96个小时动态观察中心静脉压 8 12cmH2O为正常 96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常 而乳酸林格组仍有20 的患者未恢复正常 NENGLJMED2008 358 125 39 胶体液较晶体液更有效维持脓毒症肺毛细血管通透性和保护肺组织 豚鼠 随机分为四组 一组以生理盐水为对照 另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型 经不同处理后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分 Anesthesia2007 104 624 30 15 胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因子 豚鼠 随机分为四组 一组以生理盐水为对照 另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型 经不同处理后测其炎症细胞因子 Anesthesia2007 104 624 30 乳酸林格液 胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环 Anesthesiology2002 97 460 70 小鼠 n 21 经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型 随机分三组 两组分别经羟乙基淀粉 生理盐水输液 另一组不作处理 24小时动态观察功能性毛细血管密度 胶体较晶体液组织氧合更有利 并改善微循环 AnesthAnalg 2001 93 405 9 P 0 05 0 40 80 40 80 120 基线 术中60min 术中120min 术毕 术后1天 晶体与胶体治疗组织氧供差异 与基线差异 N 42 与晶体液比较 胶体液可以更好的改善组织氧合ptiO2 微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻 胶体液较晶体液更有效改善严重脓毒血症预后 SAFE研究亚组分析 n 6997 收入ICU的休克患者 随机分为生理盐水及4 白蛋白两组进行扩容 治疗28天 主要终点为全因死亡率 NEnglJMed2004 350 2247 56 SAFE研究表明 对重症或创伤患者晶胶疗效及安全性相似 但对严重脓毒血症胶体有进一步降低死亡率的倾向 存活比率 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 0 4 12 16 20 24 8 28 天 总体 重症液体复苏胶体液与晶体液比例 原则 胶体为主 晶 胶并用 各尽其能 胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究 小结 限制性液体复苏与EGDT是重症液体复苏的现代观点晶体液与胶体液均存在不同的优势与不足依据个体特征适当适时选用液体类型晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反应胶体液扩量效率更高且改善预后 胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注 重症液体复苏应以胶体液与晶体液相结合 但以胶体液为主要选择 建议晶胶比 1 1 2 目录 万汶 人工胶体研发的前沿产品 万汶 扩容效力与安全性的平衡点容量效力稳定 易于掌控保护肾功能不影响凝血功能过敏反应发生率低 1 2 万汶 全球唯一可用于0 2岁婴幼儿的人工胶体 3 万汶 的特点 万汶 来自蜡质玉米淀粉分子量130KDa 初始扩容效力100 维持时间4 6小时 达到扩容效力和安全性的最佳平衡点 万汶 是唯一可用于0 2岁婴幼儿的人工胶体 正因为其卓越的安全性 在欧洲 2004年1月万汶 获准可以安全地用于儿童 在中国 2004年12月万汶 也获准可以安全地用于儿童