血气分析可编辑

血液气体分析和酸碱测定 一 血气分析指标二 酸碱平衡失调的判断三 酸碱平衡失调类型及血气分析特点 动脉血气分析测定标本采集的基本要求 合理的采血部位严格隔绝空气 肝素抗凝标本立即送检 或4 不超过两小时不吸氧 或停止吸氧30分钟 否则标记氧浓度与流量 一 血气分析的指标 pH 为动脉血中 H 浓度的负对数 参考值7 35 7 45 平均为7 4 HCO3 H2CO3 临床意义判断酸碱失调中机体代偿程度的指标 pH7 45为碱血症 失代偿性碱中毒 pH正常可见于代偿性酸碱失衡 混合性酸碱失衡 无酸碱失衡 方程式 pH pKa log 由肾调节 由肺调节 一 血气分析的指标 动脉血氧分压 PaO2 动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力 随年龄增大降低 PaO2 100 年龄 0 33 5mmHg参考值95 100mmHg临床意义1 判断有无低氧血症和缺氧的程度低于同年龄人正常值下线为低氧血症 低氧血症程度 轻度80 60mmHg 中度60 40mmHg 重度50mmHg 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力 参考值35 45mmHg 平均40mmHg临床意义1 判断呼吸衰竭的类型与程度 型呼吸衰竭PaCO2 50mmHg 肺性脑病PaCO2 70mmHg2 判断呼吸性酸碱失PaCO2 50mmHg提示呼吸性酸中毒 PaCO2 50mmHg提示呼吸性碱中毒 3 判断代谢性酸碱失调的代偿代酸PaCO2代偿极限10mmHg代碱PaCO2代偿极限55mmHg 一 血气分析的指标 一 血气分析的指标 碳酸氢盐 HCO3 实际碳酸氢 AB 标准碳酸氢 SB AB 是在实际条件下测得血浆的HCO3 含量 SB 是在38 PaCO240mmHg 血红蛋白完全饱和 所测血浆的HCO3 含量 参考值22 27mmol L 平均24mmol L 一 血气分析的指标 碳酸氢盐 HCO3 临床意义1 碳酸氢盐是反映代谢性酸碱失衡的指标 SB不受呼吸因素影响 准确反映代谢酸碱失衡 当HCO3 27mmol L时 可为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾代偿 2 AB与SB的差值反映呼吸因素对HCO3 影响程度 呼酸时AB SB 呼碱时AB正常值 一 血气分析的指标 阴离子间隙 AG 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值 AG Na Cl HCO3 AG升高数 HCO3 下降数参考值8 16mmol L临床意义 代谢性因素的指标 升高提示代谢性酸中毒 1 代谢性酸中毒可以分为高AG型 即以产酸增多为特征 和高血Cl 而AG正常型 即以HCO3 减少为主2 判断三重酸碱失衡中代谢性酸中毒 多伴有AG增高 一 血气分析的指标 缓冲碱 BB 血液中一切具有缓冲作用的碱性物质 负离子 的总和 HCO3 是其主要成分 参考值45 55mmol L 平均值50mmol L 临床意义1 反映代谢性因素的指标2 BB减少代酸 BB增加代碱 一 血气分析的指标 剩余碱 BE 是指38 血红蛋白完全饱和 经PaCO2为40mmHg的气体平衡 血标本滴定至PH等于7 40所需要的酸或碱的量 参考值0 2 3mmol L临床意义1 反映代谢性因素的指标 与SB意义大致相同 2 BE为正值增大 提示血中需要加酸 有多余的碱 为代谢性碱中毒 BE为负值增大 与之相反 提示代谢性酸中毒 一 血气分析的指标 动脉血氧饱和度 SaO2 动脉血氧与血红蛋白的结合程度 是单位血红蛋白含氧百分数 参考值95 98 临床意义1 机体是否缺氧的指标 但不敏感 氧合血红蛋白离解曲线S型 ODC 2 ODC受PH PaCO2 温度和2 3 DPG含量等因素影响左右移动 Bohr效应 PH降低曲线右移 氧合血红蛋白易释放氧 提高组织氧分压 PH升高与之相反 加重组织缺氧 临床治疗宁酸勿碱 一 血气分析的指标 肺泡 动脉氧分压差 PA aO2 参考值正常青年人约为15 20mmHg 随年龄增加而增大 但不超过30mmHg临床意义1 反映肺换气功能的指标2 PA aO2增大伴有PaO2降低 提示肺本身病变所至氧合障碍 三酸碱平衡失调类型及血气分析特点 类型 单纯性酸碱失调混合性酸碱失调单纯性酸碱失调 单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒 机体产酸过多 排酸障碍和碱性物质丢失过多所致 体内HCO3 降低临床常见情况 糖尿病 禁食时间过长 酮症酸中毒 高热 外伤 严重感染及休克 缺氧 过多服用水杨酸药物 尿毒症等 血气指标特点 HCO3 降低 AB SB BB下降 BE负值增大 PaCO2代偿性降低 单纯性酸碱失调 呼吸性酸中毒 因呼吸功能障碍导致原发的PaCO2升高 所致H 浓度增加临床常见情况 呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病 哮喘 胸廓畸形 呼吸肌麻痹 支气管异物等引起肺泡通气量降低 CO2潴留血气指标特点 PaCO2升高 AB升高 AB SB BE负值增大 HCO3 代偿性增加 慢性呼吸性酸中毒HCO3 代偿不超过45mmol L 单纯性酸碱失调 代谢性碱中毒 原发HCO3 增加 体液中H 和Cl 丧失临床常见情况 大量胃液丢失 严重低钾或低氯 经肾脏排H 过多或输入过多碱性药物等血气指标特点 HCO3 增加 AB SB BB增高 BE正值增大 PaCO2代偿性增高 单纯性酸碱失调 呼吸性碱中毒 过度通气使PaCO2下降引起临床常见情况 各种导致肺泡通气量增加的原因如 癔病 颅脑损伤 脑炎 脑肿瘤及缺氧或机械通气应用不当 血气指标特点 PaCO2下降 AB下降 AB SB BE复值增大 HCO3 代偿性降低 多伴有低Ca2 混合性酸碱失调 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒临床多见于慢性阻塞性肺疾病患者血气指标特点 PH明显降低 AB SB BB下降 BE负值增大 混合性酸碱失调 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 常见于慢性阻塞性肺疾病患者不适当利尿造成低钾 低氯引起代谢性碱中毒血气指标特点PaCO2升高 AB增加超过代偿极限 混合性酸碱失调 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 各种引起肺泡通气增加的疾病如肺炎 间质肺病 感染性发热等同时出现排酸减少或产酸增加血气指标特点PaCO2降低 AB SB BB下降 BE负值增大 混合性酸碱失调 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 临床不常见 预后差 血气指标特点PH增高 BE负值增大 混合性酸碱失调 三重酸碱失衡 呼酸合并代酸代碱PaCO2升高 AB SB BB增加 BE正值增大 AG升高 血Cl 降低 呼碱合并代酸代碱PaCO2下降 AB SB BB增加 AG升高 二 酸碱平衡失调的判断 酸碱平衡诊断卡根据血气分析结果判断 一 看PH 酸血症或碱血症 酸或碱中毒 pH正常可能确实正常或代偿性改变pH 7 45为碱血症 即失代偿性碱中毒pH 7 35为酸血症 即失代偿性酸中毒 pH值能解决是否存在酸 碱血症 但1 不能发现是否存在 pH正常时 代偿性酸碱平衡失调 2 不能区别是 pH异常时 呼吸性或是代谢性酸 碱平衡失调 例1 pH值正常有3种情况 HCO3 和H2CO3数值均正常范围内 HCO3 H2CO3 HCO3 H2CO3 虽然PH值正常 但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调 例2 pH 可能是HCO3 H2CO3 引起 单看pH值无法区别这两种情况 二 看原发因素 呼吸性或代谢性 原发性HCO3 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代碱 低钾低氯 代酸 1 产酸多 乳酸 酮体 2 获酸多 阿司匹林 3 排酸障碍 肾脏病 4 失碱 腹泻等导致酸中毒 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素的判定 由病史中寻找 重要依据 由血气指标判断 辅助依据例1 HCO3 H2CO3 pH值正常 若病史中有上述4种原发性获酸情况 则HCO3 为原发性变化 而H2CO3 为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性代谢性酸中毒 如病史中有原发性H2CO3 变化 HCO3 则为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性呼吸性碱中毒 例2 pH7 32 HCO3 18mmol L H2CO335mmHg pH酸血症 HCO3 偏酸 H2CO3偏碱 可能为代酸 仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱 三 看 继发性变化 是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱 在单纯性酸碱紊乱时 HCO3 H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后 另一个变量即为继发性代偿性反应 而在混合性酸碱紊乱时 HCO3 H2CO3分数中都可能是原发的变化 为讨论方便 确定一个变量为原发性变化后 另一个变量也称为 继发性变化 在酸碱紊乱时 机体代偿调节 继发性变化 是有一定规律的 代偿规律包括 1 方向2 时间3 代偿预计值4 代偿极限 1 代偿方向 应同原发性改变相一致 确保pH值在正常范围 HCO3 原发性 如 H2CO3 继发性 HCO3 原发性 又如 则为混合性代碱合并呼碱H2CO3 原发性 2 代偿时间 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需12 24h 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿 急性者需数分钟 慢性者需3 5天 4 代偿极限 肺 呼吸性 或肾 代谢性 代偿是有一定极限的 这一极限称为代偿极限 3 代偿预计值 经验公式计算 继发性变化 在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱 否则为混合性酸碱平衡失调 例1 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为 pH7 32 PaO280mmHg PaCO220mmHg HCO3 10mmol L 1看pH 酸血症2看原发因素 病史3看继发因素 选择代偿计算公式预计PaCO2 HCO3 1 5 8 2 23 2实测PaCO2 预计PaCO2诊断 代酸合并呼碱 例2 肺心病合并心衰者 其血气为 pH7 52 PaCO258 3mmHg HCO3 46mmol L 慢性 HCO3 PaCO2 0 4 3 58 3 40 0 4 3 7 3 3预计HCO3 24 HCO3 24 7 3 3 31 3 3预计HCO3 45mmol L极限 阴离子间隙是数学思维的产物 它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念 Na uC HCO3 Cl uANa HCO3 Cl uA uC AGuA unmeasuredanion 包括 乳酸 酮体 SO42 HpO42 白蛋白uC unmeasuredcation 包括 K Ca2 Mg2 AG的正常值12 4mmol L AG 16可能有代酸 AG 30mmol L肯定有代酸 四 看AG 二 三重性酸碱紊乱 潜在HCO3 AG 实测HCO3 当潜在HCO3 预计HCO3 示有代碱存在 AG在二重酸碱失调中应用例1 某慢性肺心病合并腹泻患者 血气电解质为 pH7 12 PaCO284 6mmHg HCO3 26 6mmol L Na 137mmol L Cl 85mmol L AG 137 26 6 85 25 4 正常16代酸预计HCO3 24 84 6 40 0 4 3 44 84 38 84 实测值26 6代酸潜在HCO3 AG 26 6 36 预计HCO3 无代碱诊断 慢性呼酸并代酸 AG在三重酸碱失调中应用 判断步骤 确定呼酸 呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 定代碱 例1 呼酸型 呼酸 代酸和并代碱 某肺心病 呼吸衰竭合并肺性脑病者 用利尿剂和激素等治疗 血气电解质为 pH7 43 PaCO261mmHg HCO3 38mmol L Na 140mmol L Cl 74mmol L K 3 5mmol L 按前述3步骤