警惕漏诊原醛症

警惕漏诊原发性醛固酮增多症 郑州大学第一附属医院黄振文 原醛症流行病学 原发性醛固酮增多症 原醛症 以前认为是一种少见病 教科书患病率在高血压人群中为0 5 2 但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压 报道其患病率在高血压人群中已占8 20 8 5 17 199例 Gordon eta1 1994 9 2 43 465例 Lim etal 2000 9 5 29 305例 Fardella etal 2000 18 63 350例 Loh etal 2000 20 StowasserM 2001 美国Mayo门诊近5年原醛症较前增加10倍 醛固酮过多 心肌纤维化 钾镁丢失 儿茶酚胺强化 压力感受器敏感性 血管纤维化 血管反应性 水钠潴留 脑视丘海马 心律失常 心脏收缩 舒张功能 左室肥厚 心力衰竭 高血压 充血 原醛症心血管并发症高达14 35 蛋白尿也多于原发性高血压Nishimura等报道 34 心血管并发症24 1 有蛋白尿6 9 肾功能不全15 5 发生脑卒中 重视原醛症的重要性 大部分原醛症可手术获得治疗中国1亿多高血压 若1 10 是原醛症 则应有100 1000万原醛症病人这样多病人 如早期诊断和及时正确治疗 将大大减少心 脑 肾损害和医疗经费 但实际上我们并未见到如此多的病人 其原因何在 原醛症在中国的患病率究竟是多少 目前尚不知晓临床上不少病人长期误诊 按原发性高血压经多种降压药物效果不好 而最后确诊为原醛症 原醛症定义 原醛症是一个综合征 表现为 高血压 血浆与尿中醛固酮增高 低肾素分型 单侧肾上腺醛固酮腺瘤 ADA 肾上腺皮质球状带腺瘤 双侧原发性醛固酮增多症 IHA 肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生过去ADA占70 80 IHA只占20 30 由于生化检查进步 现在IHA反而占多数 临床诊断线索 过去除非高血压并低血钾 才会进行原醛方面的检查 因此 似乎发病率很低 现在认为高血压伴下列情况都要进行原醛症检查 自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中 重度低血钾补钾或用保钾利尿剂 仍难维持正常血钾顽固性高血压家族有原醛症 原醛症的筛选 以前认为原醛症少见 近年改良筛选方法 ARR 发现原醛症不少见 约占10 以上 ARR 血浆醛固酮 Ald 血浆肾素 PRA 血Ald正常值 1 16ng dl 10 160pmol l 血PRA正常值 1 2 5ng mL h ARR正常值 4 5 20即疑为原醛症 顽固性高血压病人都应进行ARR检测 流程图 顽固性高血压 血钾正常或低血钾 随意检查ARR ARR1000 EHT 或ARR 1000和Ald 500pmol l LRHT 无需进一步检查 ARR 1000和Ald 500 生化PA 停止药物治疗2周 重复ARR 肾上腺CT扫描 单侧肾上腺肿块 瘤切除或安体舒通 正常或双侧肾上腺增生治疗 安体舒通等 OPIE等 2000 建议 诊断 ARR筛选注意事项 ARR测定比较简便 无需事先给钠负荷 但要矫正低钾 停用利尿剂 ACEI 阻滞剂2周 停用安替舒通4周最近有人建议开博通试验 做完ARR后 再口服开博通25mg 急性抑制RAS 如ARR进一步增加 更提示有原醛症 诊断 原醛发生率与高血压病期有关 高血压 期原醛发生率2 0 期8 0 期13 2 难治性高血压20 MossolG Hypertension 2003 42 161 我国使用ARR Ald PRA比率 的实验室还不多 漏诊的原醛病人肯定不少 HIRAMATSU等 1981 首次以ARR筛选PA 从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人 敏感性100 特异性100 YOUNG等 1997 ARR的特异性88 MANTERO等 1999 评估ARR诊断PA敏感性100 特异性91 LIM等 2000 评估ARR的诊断敏感性93 诊断 结合临床的重要性 腺瘤 ADA 病人与增生 IHA 病人相比 血压较高常发作低血钾血 尿醛固酮较高 血Ald 25ng dl尿Ald 30 g 24h 年龄较轻 50岁 但这些条件都非绝对 长期随访很重要 诊断 低血钾的可靠性 其实原醛症低血钾并不常见 仅15 而且都是较重病人 因此用血钾来评价漏诊必定很多 不少病人用多种降压药效果差 有些低血钾医生都归咎于利尿剂 没有认真追究或因条件有限 不能开展ARR测定 延误病情 原醛引起长期顽固性高血压 多合并脑中风 心衰 导致病人死亡 诊断 血钾与24h尿钾比值 肾功能正常情况下 若血钾30mmol L 24h则具有诊断意义 诊断 CT的可靠性 阳性率仅50 切勿过分依赖CTCT主要问题是 腺瘤很小 1cm CT看不见结节性增殖 可误诊为单侧肿块腺瘤无功能 属于顿挫型原醛Young报告腺瘤病人 CT表现36 为正常所见 或仅为单侧肾上腺增生 Hypcrtension 2003 42 161 YoungWF Endoerindogy 2003 114 6 2208 诊断 导管肾上腺静脉血测定 导管肾上腺静脉血Ald测定 一侧较对侧高10倍 是诊断ADA金标准两侧均高 且两侧一样 IHA可能可能大插管操作难度大成功率低 易破裂 鉴别诊断 原醛症 醛固酮 肾素受抑制而 AII正常需排除其他原因的低肾素性高血压 醛固酮增多症 原发性 Liddle ssyndrome糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多症 GRA 上皮钠通道活力 假性盐皮质激素过多综合征 AME 低肾素原发性高血压 鉴别诊断 低肾素型高血压 低肾素高血压多由于上皮钠通道 ENaCs 增强所致 一般降压药无效 而抗醛固酮制剂疗效好 Pratt 2000 报道 图1 肾集合管细胞管腔侧的上皮钠通道 醛固酮与低肾素型高血压 图2 醛固酮结合于受体 促进基因转录 增加内皮钠通道的数量 醛固酮与低肾素型高血压 ENaC活性与疾病 ENaC活性与疾病 钠负荷试验用于鉴别诊断 高钠 静脉 负荷后 原发性醛固酮增高 PRA受抑制 而Ald仍高原发性高肾素性高血压或肾血管狭窄高血压 PRA Ald均受抑制 原醛症治疗 单侧醛固酮瘤 ADA 手术切除首选 术前螺内酯400mg d6周但内科治疗亦有效 包括螺内酯 氨苯喋啶 其他降压药一组ADA经内科治疗 DBP从106mmHg降为79mmHg 血钾从3 0mmol L增至4 3mmol L 随访无心梗 脑中风 心衰 肾衰 无腺瘤恶变 24例中仅5例CT示腺瘤增大 证明即使是ADA 内科治疗也是选择之 原醛症治疗 双侧肾上腺皮质增生 IHA 内科治疗首选低钠饮食 80mmol d 螺内酯 起始400mg d血压控制后 降至维持量50mg d依普利酮 选择性 对雄性素受体 黄体酮受体的结合力极低 0 1 副作用小阿米洛利 40mg d ACEI 阻断IHA的内源性RAS活性 具有降低血Ald 降低血压 纠正低血钾等作用螺内酯 依普利酮加ACEI ARB 效果好螺内酯 依普利酮加氢氯塞嗪 效果更明显其它降压药 钙拮抗剂均可应用手术治疗 严重病例 部分肾上腺皮质切除 总结 顽固性高血压 3种以上降压药 其中必须有利尿剂 仍不能控制 应排除继发性高血压慢性肾疾病和睡眠呼吸暂停是常见原因 但原醛症占20 22 有一些Ald正常高值并低肾素 另有用ACEI ARB后本应出现高肾