新生儿化脓性脑膜炎

新生儿细菌性脑膜炎 扬州大学附属医院儿科雷浩 活产儿的发病率为1 1000 4000 早产儿的发病率为1 4 5 0 极低出生体重儿的发病率是足月儿的5 20倍 一 发病率 二 感染时机 出生前感染 母亲血液 胎盘 胎儿 出生时感染 多有胎膜早破 产程延长或难产 经母亲直肠或产道上行污染羊水 或胎儿经产道时吸入或吞入 出生后感染 大多是院内感染 早发型大肠埃希菌 GBS和其他革兰阴性杆菌GBS常见于足月儿 大肠埃希菌常见于早产儿 晚发型肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌 窄食单胞菌 不动杆菌等 革兰阳性菌如肠球菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 三 病原学 血行感染 继发于菌血症 败血症 脓毒血症 直接蔓延 中耳炎 乳突炎 鼻窦炎 头颅血肿继发感染 脊柱裂 脑脊膜膨出 神经系统瘘道 颅脑外伤 四 感染途径 五 发病机理 感染中毒症状 无特异性 反应低下精神面色欠佳哭声弱吃奶减少 拒乳或呕吐体温异常 38 或 36 足月儿可能出现发热 早产儿体温不升更为常见 败血症表现 黄疸 肝脏肿大 瘀点 腹胀 休克 六 临床表现 中枢神经系统表现神志异常 嗜睡 激惹 惊厥 肌张力低下 抽搐 G 菌更容易出现 呼吸暂停 局灶症状 眼部异常 两眼无神 发呆 凝视 眼球震颤 瞳孔对光反射迟钝或者大小不等 颅内压增高 前囟紧张 饱满 膨隆 颅缝增宽 六 临床表现 指征感染中毒症状 前囟紧张不明原因发热疗效不好惊厥 抽搐等神经系统症状实验室检查提示脓毒症者在抗生素使用过程中病情加重者抗感染治疗后复查 七 关于腰椎穿刺 脑脊液判读 1 脑脊液白细胞数 21 mm3诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80 2 脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性 特异性均较高3 抗感染治疗48h后应复查脑脊液 观察疗效 七 关于腰椎穿刺 干扰因素 损伤 腰椎穿刺损伤者 脑脊液白细胞数经校正后 诊断细菌性脑膜炎敏感性降低 特异性尚可 白细胞校正数 脑脊液白细胞未校正数 脑脊液红细胞数 血液白细胞数 血液内红细胞数 建议有损伤者24h后再次进行腰椎穿刺检查 抗生素 约35 的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗 治疗 12h与 4h的患儿脑脊液结果相比 葡萄糖明显升高 蛋白降低 脑脊液培养阳性率明显降低 抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常 七 关于腰椎穿刺 脑脊液放置时间脑脊液在常温中放置4h后 白细胞数开始降低 葡萄糖亦降低 保存在4 冰箱24h 对脑脊液检查结果影响不大 建议留取脑脊液后立即送检 胎龄 脑脊液白细胞数与胎龄关系不大 但蛋白随着胎龄 日龄增加而明显降低 胎龄越小 脑脊液蛋白越高 腰椎穿刺检查时间 拟诊细菌性脑膜炎者 若腰椎穿刺太早 脑脊液可表现为假阴性 若临床高度怀疑细菌性脑膜炎 可在24 48h内重复腰椎穿刺检查 干扰因素 七 关于腰椎穿刺 以下情况需在腰穿前完成影像学检查 局灶性神经功能缺损 新发癫痫 精神状态发生严重改变Glasgow昏迷评分 10分 严重的免疫功能低下状态 七 关于腰椎穿刺 检查目的观察脑内炎症性损伤的类型及程度 观察内容急性期 脑组织的炎症反应 各种合并症如脑室炎 脑脓肿 脑积水 脑梗死 脑出血 硬膜下积液等 后期 脑组织液化 脑积水 脑实质萎缩等 八 关于影像学检查 对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强MRI检查 如枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌 也称克罗诺杆菌 八 关于影像学检查 治疗原则早期 联合 足量 保证疗程 个体化治疗 经验性抗生素治疗 抗生素治疗2 3d后 根据药敏试验结果调整抗生素治疗 若培养结果非阳性 则继续经验性抗生素治疗 九 关于抗生素的使用 抗生素的选择经验性抗生素治疗 氨苄西林 三代头孢菌素 可覆盖李斯特菌 院内感染选择万古霉素 美罗培南 需关注血清血药浓度的峰值及谷值 调整治疗 一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式 要对经验性抗生素治疗做出相应调整 九 关于抗生素的使用 九 关于抗生素的使用 糖皮质激素的作用 抑制炎症因子产生 减轻脑水肿和颅高压 部分报道显示 可降低肺炎链球菌脑膜炎患儿的死亡率和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿的听力丧失可降低血脑屏障通透性 降低亲水性抗生素浓度 如地塞米松使万古霉素降低30 使头孢曲松降低40 也有相关研究显示 糖皮质激素在降低死亡率和神经后遗症方面无统计学差异 十 关于糖皮质激素的使用 存在争议 缺乏新生儿证据 不推荐常规使用 硬膜下积液 多见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起的1岁以内的婴儿脑膜炎诊断方法 颅骨透照 颅脑B超 头颅CT或MRI 前囟硬膜下穿刺脑室管膜炎 多见于诊治不及时的革兰氏阴性杆菌引起的新生儿或小婴儿脑膜炎诊断方法 头颅CT或MRI 侧脑室穿刺脑积水其它 颅神经受累 可致耳聋 失明等 脑实质受损 可致癫痫 瘫痪 智力低下 十一 关于并发症 硬膜下积液 临床 化脑有效治疗48 72小时后脑脊液有好转 但体温不退或下降后再升高 一般症状好转后又出现意识障碍 惊厥 前囟隆起或颅高压等症状时首先考虑本症 诊断 头颅透光检查和CT 确诊需硬膜下穿刺治疗 少量无需处理 量较多时 应做穿刺放液 放液量每次每侧不超过15ml 必要时外科处理 机制推测 炎症时血管通透性增加 血浆成分渗出 脑膜及脑的表层小静脉发生炎性栓塞 导致渗出和出血 局部渗透压增高 水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液 硬膜下积液 脑室管膜炎 临床 主要发生在治疗被延误的患儿 在强力抗生素治疗下发热不退 惊厥 意识障碍不改善 进行性加重的颈项强直甚至角弓反张 脑脊液始终无法正常化 CT见脑室扩大 诊断 依赖侧脑室穿刺 取脑室内脑脊液显示异常 治疗 侧脑室穿刺且局部注入 但效果差 病死率和致残率高 脑室管膜炎 脑积水临床 出现烦躁不安 嗜睡 呕吐 惊厥发作 头颅进行性增大 骨缝分离 前囟饱满扩大 头颅破壶声和头皮静脉扩张 机制 炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液的流出通道 引起非交通性脑积水 炎症破坏蛛网膜颗粒 或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍 造成交通性脑积水 诊断 头颅CT 治疗 依赖手术 落日眼 死亡率已降至10 15 但约20 的幸存者仍存在重度残疾 智力障碍 中度或重度感音神经性聋或视力障碍 癫痫 致神经运动性残疾的脑积水等 有35 的幸存者存在轻至中度残疾 认知低于平均值1 2个标准差 脑实