影像报告书写规范

影像诊断报告书写规范 放射科何旭兵 规范化医学影像学诊断报告的格式X线片 CT MRI DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和 或 功能改变 医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据 对临床诊断治疗起到非常重要的作用 诊断报告的内容必须客观地反映其变化 符合质量保证与质量控制要求 医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项 一般资料 检查名称 检查方法或技术 医学影像学表现 医学影像学诊断 书写报告医师签名 规范化医学影像学诊断报告的内容规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同 但却有一定的联系 每一项目应书写的内容如下 一 一般资料医学影像学的诊断报告书写一般为表格式 各医院可根据各种不同设备设计各自的表格 一般包括患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 病区 病床 门诊号 X线号 CT号 MRI号 DSA号 X片序号 检查日期 报告日期等 报告书写者应逐一填写 检查号可以统一编号或分成几项 如X线号 CT号 MRI号 DSA号等 二 检查名称 检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称 特殊检查要注明检查方法或技术 三 影像学表现描述临床对医学诊断所要求的内容 即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象 如有 则应对所出项的病变部位 大小 范围 密度 形态及其与周围组织的关系等加以描述 并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明 未见 描述临床所疑疾病以外的阳性发现 意外或偶然发现 临床所疑疾病 以外疾病的征象 如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤 正常变异的表现 成像伪影 难以定性的或可疑的征象 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述 报告正文的书写描写该次检查的影像学表现 对发现的异常逐项描述 切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系描述时必须应用规范的影像学语言 解剖学与病理学名称 回答临床医生提出的问题描述时必须遵循一定顺序 1 病变部位2 病变的数目3 病变的分布4 病变的大小5 病变的形状6 病变的边缘7 病变的密度8 邻近组织结构的改变9 器官功能的改变 1 病变部位 定位 明确起源 有助于定性 如下例 平片 纵隔向两侧局限性不对称隆起 CT示前纵隔不规则肿块 恶性淋巴瘤 左下肺野见一片状密度均匀增高影 边缘模糊 侧位片显示病变紧贴后胸壁 边缘清晰 呈反D字形 左后胸壁包裹性胸腔积液 左股骨颈部见斑片状密度减低区 外侧骨皮质呈筛孔样破坏 股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生 左股骨上段急性化脓性骨髓炎 2 病变的数目 单发 多发 可数 不可数3 病变的分布 注意多发病灶的分布特征 大小和均匀性4 病变的大小 可以尺测量 也可以实物比喻 对多发病灶尽可能逐个测量 多至不可数者应测其中最大和最小的病灶 对大小相似者测报多数灶的平均大小 单发 多发 可数 多发 不可数 双侧肺野遍布1 3mm大小的粟粒状结节影 密度均匀 分布均匀 粟粒性肺结核 双侧肺野见有大量直径为1mm大小的细沙粒样密影 下方较上肺多而聚集 肺泡微石症 病变分布 大小 数目 形状的描述 5 病变的形状 根据具体形状描述或以类似物体比喻 斑点状mm级 多指钙化 沙砾大小的高密度异物等 斑片状 mm cm大小范围 多指小范围肺实变或骨质破坏等 粟粒状 1 3mm 类圆形小结节 片状 常指边缘模糊 形态不规则病变 cm 云絮状 常指多数片状病灶融合 重叠形成的不规则的边缘模糊的密影 形如乌云 团片状 一般指类圆形 边缘介于模糊与清楚之间的影像 多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症 片状 团片状及云絮状 磨玻璃状指肺野内范围较大 境界不清的密度轻度增高区 其中肺纹理仍朦胧可见 也指某些骨肿瘤中 自身成骨 生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状 索条状多指纤维化灶 结节状指直径为4 10mm左右的类圆形密影 肺癌 分叶状用于对病灶形状的描述 网状 蜂窝状 囊状 多用于肺间质病变的描述 描述空洞或空腔时 重点描写其壁厚情况 内外缘是否光整 厚薄是否一致 洞内及洞周情况 慢性支气管炎 其它如肺纹理增多 扭曲 紊乱等 管状 羽毛状肺纹理 6 病变的边缘 清晰 模糊 毛糙 光滑 锐利等 7 病变的密度 均匀 不均匀 高 低 混杂 8 邻近组织结构的改变 移位 聚拢 分散等9 器官功能的改变 左下肺大片密度均匀增高影 边缘模糊 左侧膈面消失 胃泡位置升高 侧位片同样显示左下肺密度均匀增高 肺叶体积缩小 斜裂下部及上部向心性移位 左肺门增大 密度增高呈分叶肿块状 左侧中央型肺癌并左下叶肺不张 四 影像学诊断医学影像学诊断有其局限性 不同疾病可有类似表现 同一疾病又可有不同表现 而且随时间改变 病变可能发生变化 因此 医学影像学诊断要密切结合临床资料 必要时要亲自检查患者 以提高诊断符合率 医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论 不少阅读报告的临床医师只阅读这一项 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论 诊断结论一般分为四种情况 1 未见异常 2 病变肯定 性质肯定 3 病变肯定 性质不肯定 这种结论又可分为两种情况 以某一疾病为主但不典型 病变征象无特征性 可有多种可能性 依次说明可能的疾病 可疑病变 所见表现不能肯定为病变 可能为正常变异或各种原因造成的假象 需要病员补充检查 可在诊断结论后提出建议 如建议补加增强扫描或加做MRI其他序列检查等 五 医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人 如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名 如书写报告者为住院医师 则应由上级医师审核后签名 对于正常工作时间外 如夜间 或二