硬膜下血肿教学查房

硬膜下血肿 神经外科教学查房指导老师 郭慧刘璐 教学目的 1 了解硬膜下血肿的病因及发病机制2 熟悉硬膜下血肿的定义 临床表现及治疗要点 3 掌握硬膜下血肿的护理措施与健康指导 一 病史汇报 现病史 患者 女 25岁 因 头部外伤后短暂昏迷 头晕头痛3小时余 拟 左额颞硬膜下血肿 颅底骨折 于2016年09月17日经门诊收入院 患者三小时前骑车不慎摔伤 致头部受伤 伤后患者有短暂昏迷 持续时间约数分钟 醒后患者感头晕头痛明显 鼻腔流血 右眼周肿痛 无呕吐 无四肢抽搐 无大小便失禁 入院查体 体温 36 6 脉搏 72次 分 呼吸 16次 分 血压 120 75mmHg发育正常 营养良好 神志清晰 精神萎 查体合作 一 病史汇报 神经外科查体 应答切题 呼唤睁眼 头颅无畸形 粗测嗅觉正常 粗测视力正常 视野无缺损 右眼周青紫肿胀 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反射灵敏 眼球活动正常 无鼻唇沟变浅 无口角歪斜 伸舌不偏 颈软 无抵抗感 深浅感觉无异常 左右肌张力正常 左侧肌力5级 右侧5级 共济运动左右正常 深浅反射正常 病理征未引出 脑膜刺激征阴性 2 实验室及器械检查 头颅CT 左侧颞部硬膜下血肿 左侧颞叶挫伤 右侧颞骨骨折3 入院诊断 硬膜下血肿 颅底骨折 二 护理问题 1 疼痛 头痛与脑水肿 颅内高压有关 2 自理能力下降 与疾病导致患者卧床有关 3 焦虑 与缺乏硬膜下血肿相关知识 担心疾病预后有关 4 便秘 与长期卧床肠蠕动减慢有关 5 潜在并发症 颅内压增高 脑疝 三 护理措施 1 病情监测 观察意识 瞳孔 生命体征 出现意识障碍加深 瞳孔不等大或散大 生命体征异常及时处理 观察有无头痛 呕吐 肢体活动等变化 如突然出现剧烈头痛 恶心呕吐 肢体活动障碍等 发现异常及时报告医生处理 2 疼痛护理 评估记录头痛的部位 性质及程度 头部抬高15度 30度 遵医嘱应用脱水剂 观察病人的头痛情况 采用缓解疼痛的方法 如指导病人缓慢深呼吸 听轻音乐 引导式想象等 3 避免诱因 告诉患者应避免诱发颅内压增高的各种因素 指导患者与医护人员密切配合 避免精神紧张 情绪激动 用力排便 屏气 剧烈咳嗽等 出现躁动 癫痫发作及时处理 三 护理措施 4 用药护理 遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴 记录24小时尿量 使用尼莫地平等缓解痉挛的药物时可能出现皮肤发红 多汗 心动过缓或过速 胃肠不适等反应 应当适当控制输液滴速 密切观察有无不良反应的发生 5 饮食及生活的护理 1 指导家属给予清淡易消化 含丰富纤维素的饮食 2 指导患者每日多饮水 达2000ml以上 3 加强患者肢体的主动与被动运动 4 给予腹部自右下至上向左作环形按摩 以促进肠蠕动 5 帮助患者建立良好的排便习惯 指导患者定时排便 6 提供患者良好的排便环境 保护患者隐私及给予充足的时间 7 遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠 6 心理护理 向病人讲解硬膜下血肿相关知识 使其树立信心 帮助病人尽早自理生活 一 硬膜下血肿 SDH 定义是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔 在颅内血肿中发生率最高 根据伤后血肿发生的时间 分为急性硬膜下血肿 伤后3天以内 亚急性硬膜下血肿 伤后3天至3周内发生 和慢性硬膜下血肿 伤后三周以上 二 病因病理 大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的 常常发生在外伤着力部位及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂 而形成硬膜下血肿 另一出血来源是脑表面的桥静脉 即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿 此类血肿多不伴有脑挫裂伤 仅为单纯性血肿 但却血肿广泛的覆盖于大脑半球表面 三 与硬膜外血肿相鉴别 硬膜外血肿 病因病理 发生于硬膜外腔内 主要以急性发生为主 占86 左右 有时并发其他类型血肿 一般发生在着力点及其附近 经常伴有骨折 由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占四分之三 其次是损伤静脉窦 板障静脉 导静脉而导致血肿 因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位 故此 硬膜外血肿最好发部位为颞顶区 其次为额顶矢状窦旁 可单侧或双侧 CT表现 硬膜下血肿CT检查是硬膜下血肿的首选检查方法 主要特点是颅骨内板下方出现新月形高密度影 CT值可高达70HU 80HU 体积大 也可以表现为双凸形高密度影 硬膜外血肿在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影 CT值40HU 100HU 四 临床表现 硬膜下血肿以急性及亚急性较多见 且经常合并严重脑挫裂伤 典型的意识障碍 是在原发性意识障碍之后 经过中间清醒期 再度出现意识障碍 并发脑疝时 可出现生命机能衰竭的症状 慢性硬膜下血肿表现以颅压增高为主 头痛较为突出部分有痴呆 淡漠和智力迟钝等精神症状 少数可有偏瘫失语和局源性癫痫等局源性脑症状 硬膜外血肿一般常有明显外伤病史 伴有颅骨骨折 损伤血管而出血 尤其是动脉性出血 因此病程多为急性或亚急性慢性极少 故伤后昏迷较深 持续时间较长 有明显颅内压增高改变和生命体征表现 如头痛 恶心 呕吐 呼吸脉搏缓慢 血压升高 同时神经系统定位征 一般较明显 如出现中枢性面瘫 失语 肢体瘫痪等 如不及时清除 血肿会出现脑部症状 瞳孔散大 对光反射消失等 严重危及病者生命 五 治疗要点 治疗原则非手术治疗抗感染 营养脑细胞 醒脑 脱水治疗 保护胃粘膜 稀释痰液 检测血气 肝肾功能 鼻饲饮食等 手术治疗硬膜下血肿的治疗 主要是消除血肿 摘除囊壁 以利于受压脑组织复位 手术治疗 常用的手术方法有以下三种 1 钻孔冲洗引流术2 骨窗或骨瓣开颅术3 颞肌下减压或去骨瓣减压术 硬膜下引流管护理 1 病人平卧或头低脚高位 以利体位引流 2 引流袋低于创腔30cm 以较快引流出创腔内液体 3 保持引流通畅 观察排液 排气情况 一般高位引流管排气 低位引流管排液 引流液多呈棕褐色陈血及碎血块 量逐渐减少 较前清淡 说明血肿基本消失 若引流液颜色 由暗红色变为鲜红色 量较前增多 提示有再次出血的可能 4 通常于术后第3天拔除引流管拔管48小时内注意观察 有无颅内压增高的表现 5 如引流不畅时用生理盐水3ml加尿激酶2到5万单位间断注入血肿腔夹管2小时后开放 六 护理评估 病史外伤史 局灶和全脑症状 CT所见 身体评估肢体肌力 肌张力 血压 瞳孔 神志 辅助检查头颅CT 七 常用护理诊断及措施 1 焦虑恐惧 与环境的改变 担心手术效果有关护理目标 病人焦虑情绪减轻 1 向病人做好入院宣教 介绍病室环境 管床医生 责任护士使其消除陌生感 2 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后 以消除病人疑虑 3 经常与患者交流 了解病人焦虑的原因 鼓励其表达心中感受 并针对性的采取疏导措施 给予安慰和支持 4 进行各项操作前向病人解释清楚 动作应轻柔 家属陪同使其放松 5 指导患者掌握放松心情的方法 如听轻音乐等 七 常用护理诊断及措施 2 知识缺乏 缺乏有关疾病相关知识 护理目标 能讲解主要事项 积极配合治疗 1 向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况 2 告之病人家属应避免病人情绪激动 用力排便及一些不良刺激 3 观察患者心理及进食情况 嘱其放松心情 多食水果蔬菜 4 出院病人要给予各方面指导 包括正确指导患者营养摄入 半个月内不洗头 定期门诊复查随访等 七 常用护理诊断及措施 3 潜在脑疝形成 与水肿压迫脑组织有关护理目标 生命体征平稳 无颅内高压出现 1 严密监测生命体征 瞳孔和意识状态的变化 每1 2小时1次 或遵医嘱监测并记录 2 掌握脑疝的前驱症状 头痛 呕吐 血压升高 脉搏加快 呼吸不规则 意识障碍加重 一侧瞳孔散大等 发现异常情况 及时通知医师处理 并做好各项准备工作 3 床头抬高15 至30 减轻脑水肿 降低颅内压 病人大便通畅 4 绝对卧床休息 遵嘱使用脱水剂 并观察药物疗效及副作用 5 有呕吐时及时将头偏向一侧 防止呕吐物返流造成窒息 保持呼吸道通畅 七 常用护理诊断及措施 4 有感染的可能 与手术有关护理目标 术后无发热 无感染 1 定时测量生命体征 2 遵医嘱给予抗生素 3 保持呼吸道通畅 定时翻身拍背 4 保持引流管的通畅 更换引流管遵循无菌操作原则 5 嘱患者勿抓饶及沾湿伤口 6 加强营养 七 常用护理诊断及措施 5 疼痛 与手术有关护理目标 病人疼痛感消失 1 鼓励病人说出疼痛的感觉 及时给予心理安慰和精神支持 2 各种护理操作应准确轻柔 避免增加患者不必要的痛苦 合理安排诊疗时间 3 教会病人放松的技巧 分散注意力 如听轻音乐 聊天 缓慢深呼吸等 4 密切观察疼痛程度 必要时遵医嘱使用止痛剂 如双氯栓等 并观察药物疗效及副作用 七 常用护理诊断及措施 6 潜在并发症 便秘 导管脱落 癫痫等护理目标 无并发症出现1妥善固定引流管 翻身时避免牵拉 折叠 扭曲 向患者及家属介绍其重要性 2进食高纤维素 水果饮食 鼓励患者多饮水 三天未解大便者 予穴位按摩 避免用力排便 或尊医嘱用药 观察疗效 3防止组织长时间受压 指导每2小时翻身 对受压的骨突部位进行按摩 改善营养 加强观察 4保持心情舒畅 避免情绪激动 八 其他护理诊断 生活自理缺陷与肢体瘫痪有关 有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关 九 出院指导 1心理指导 保持稳定情绪 避免情绪激动 克服不安 愤怒 忧虑等不良情绪 2饮食方面 多食新鲜蔬菜 水果 不宜饮咖啡 浓茶 忌辛辣刺激性食物 3生活要有规律 养成定时排便的习惯 忌大便时过度憋气 必要时用缓泻药 4继发性癫痫 不能单独外出 不宜攀高 骑车 游泳等 随身携带疾病证明 坚持服抗癫痫药3 5年 5做好康复训练 瘫痪肢体的被动运动 健侧肢体的主动运动 保持肢体的功能位 在医生的指导下进行针灸 理疗等治疗 6定期监测血压 复查病情 及时治疗高脂血症 动脉粥样硬化等 7出现异常情况如头晕 肢体不遂 言语不利及时到医院就诊 提问肌力分级 0级肌肉完全麻痹 触诊肌肉完全无收缩力 完全瘫痪 不能作任何自由运动 级肌肉有主动收缩力 但不能带动关节活动 可见肌肉轻微收缩 级可以带动关节水平活动 但不能对抗地心引力 肢体能在床上平行移动 级能对抗地心引力做主动关节活动 但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级能对抗较大的阻力 但比正常者弱 肢体能做对抗外界阻力的运动 级正常肌力 肌力正常 运动自如 提问 格拉斯评分 睁眼 能自行睁眼4分 呼之睁眼3分 刺痛睁眼2分 不能睁眼1分语言 能对答 定位准确5分能对答 定位有误4分能说话 不能对答3分仅能发音 不能说话2分不能发音1分运动 能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时 四肢回缩4分刺痛时 双上肢过度屈曲3分刺痛时 四肢过度伸展2分刺痛时 四肢松弛 无反应1分 提问 脑疝的急救流程 一 立即置患者侧卧位或仰卧位 头偏向一侧 患者烦躁时 要防止坠床 立即通知医生 迅速建立静脉通路 遵医嘱给脱水 降低颅内压药物 通常使用20 甘露醇250ml 二 迅速给予氧气吸入 备好吸痰器 吸痰盘 及时吸净呕吐物及痰液 同时给予心电 血压 血氧饱和度监测 三 严密观察患者瞳孔 意识 呼吸 血压