16、麻醉临床路径的必要性、急迫性（兰青） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

麻醉临床路径的必要性 急迫性 江苏省卫生厅兰青 内容 背景 概念必要性 急迫性介绍麻醉科的临床路径 医疗费用的急剧上涨 20世纪60年代初 美国人均医疗费用为80美元80年代末 人均医疗费用上涨到1710美元 增加了20多倍 政府的控制措施 1983年 美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨 提高卫生资源的利用效率对老年医疗保险和贫困医疗补助实行 同一类疾病 诊断相关分组 DRGs 均按同样标准付费 定额预付款制 DRGs PPs 将传统的回顾性付费 Petrospectivepayment 改变为前瞻性 定额或包干 付费 Prospectivereimbursement 对医疗和医院的影响 该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差异性 使医院顾虑危重病人的费用超标 影响危重病人的收治如果医院能使提供的实际服务费用低于定额的标准费用 医院就能从中获得盈利 否则就会亏损为了生存 各医院必须去探索低于定额标准费用的服务方法和模式 初步的探索 1990年 美国波士顿新英格兰医疗中心医院 BostonNewEnglandMedicalCenterHospital 选择了部分病种 在患者住院期间 按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用 又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人该模式提出后受到了美国医学界的高度重视 至今已在美国60 的医院得到推广和应用 临床路径的提出和应用 人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为 临床路径 ClinicalPathways 近些年来 临床路径在美国 欧洲以及部分亚洲国家和地区 香港 台湾 的医院中得到广泛应用1998年 我国华西医院试行 现开展6个科室 33个病种 手术的临床路径 临床路径的定义 医院里的一组人员包括管理者 医师 护理人員及其他医疗有关的人員共同针对一种疾病监测 治疗 康复和护理制定一项照顾计划有严格工作顺序 有准确时间要求达到一个明确目标减少康复的延迟及资源的浪费 使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量 临床路径的特点 规范化操作 医疗质量的保障循证医学的依据 持续质量改进的理念照顾式管理的延伸 人性化管理的具体体现节约费用 麻醉科开展临床路径的意义 必要性 质量管理的需要麻醉工作的需要 费用管理的需要 提高医疗质量 规范的诊疗和护理支持循证医学 临床治疗指南使患者得到最佳的治疗方案和护理服务减少治疗上不必要的差异 提高工作效率 减少工作量培养医疗护理人员的合作精神和自律性主动的沟通和交流使患者及家属主动参与治疗护理 促使满意度上升科学的回顾和总结通过变异分析 促进质量持续改进 医生甲 医生乙 医生丙 病人 甲诊治方案 乙诊治方案 丙诊治方案 医院质控组织 传统的临床诊治程序 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径方案 医院质控组织 临床路径的诊治程序 支付制度的改革 降低成本控制费用 根据病情需要 合理安排时间和费用界定标准诊疗护理规范合理支付医疗费用 降低医疗成本获得各方的支持 赢得经济效益 麻醉的工作特殊性 个性化独立性 麻醉医师的培训 素质有待提高 规范的素质沟通能力 管理的素质 指导思想 深入贯彻科学发展观 以科学规范的临床医疗行为为手段 达到保障患者安全 提高医疗质量的目的 同时兼顾质量和效益 在提高医疗效率的同时降低医疗成本 以期达到社会效益和经济效益的共同提高 主要理念 循证医学的理念安全第一的理念管理式照顾的理念人文理念 循证医学的理念例一 糖化血红蛋白 7 0 一份3555人的较大样本调查结果指出 冠脉搭桥术后病人的HbA1c水平升高可作为预测住院病人死亡率的指标 HbA1c 8 6 死亡率将增加4倍 HalkosME PuskasJD LattoufOM etal ElevatedpreoperativehemoglobinA1clevelispredictiveofadverseeventsaftercoronaryarterybypasssurgery JThoracCardiovasSurg 2008 136 631 640120例无糖尿病病人行结肠切除手术 在入院和出院后4周时检测HbA1c水平 每天监测血糖5次 病人按术前HbA1c水平分层 31个病人 25 8 术前HbA1c水平超过6 0 这些病人与正常HbA1c水平相比术后血糖 9 3 1 5 vs8 0 1 5 mmol L p 0 001 和C 肽水平 137 65 vs101 52 mg L 明显升高 在高HbA1c水平的病人 其术后并发症发生率比正常HbA1c水平病人高 OR值2 9 GustafssonUO ThorellA SoopM etal HaemoglobinA1casapredictorofpostoperativehyperglycaemiaandcomplicationsaftermajorcolorectalsurgery BrJSurg 2009 96 11 1358 1364一项回顾性分析从Cohort数据库选取1474例非糖尿病患者行心脏手术的资料 患者术前如果HbA1c水平高于6 0 则术前空腹和术中血糖高峰值明显高于HbA1c水平正常者 其发生急性肾功能损伤的风险增加 也是术后早期 30天内 死亡率增高的独立风险因素 HudsonCC WelsbyIJ Phillips ButeB etal CardiothoracicAnesthesiologyResearchEndeavors C A R E Group Glycosylatedhemoglobinlevelsandoutcomeinnon diabeticcardiacsurgerypatients CanJAnaesth 2010 57 6 565 5722010年ADA指南建议 一般而言 成人糖尿病患者HbA1c控制总体目标为 7 是适宜的 循证医学的理念例二 术中血糖控制靶目标 140mg dl 最近Cleveland心血管麻醉和转归研究中心将4302例心脏手术病人以血糖水平分为 200mg dl 171 200mg dl 141 170mg dl和200mg dl者预后不好 然而 降低术中升高的血糖水平 并没有明显降低风险 血糖 140mg dl 除其出现较高的低血糖发生率之外 与严重的高血糖相比 并没有明显改善预后 DuncanAE Abd ElsayedA MaheshwariA etal Roleofintraoperativeandpostoperativebloodglucoseconcentrationsinpredictingoutcomesaftercardiacsurge Anesthesiology 2010 112 4 860 871 循证医学的理念例三 评估自己对麻醉方法的掌握程度 患者对麻醉方法的接受程度 介绍麻醉方法及相关注意事项 内容见患者版 充分交流后 签署麻醉同意书 若非患者本人签字 一定要由患者本人书面委托的近亲属签字 礼貌告别 建议同患者及家属握手 开术前医嘱 完成术前麻醉前小结 安全第一的理念 必须符合现行的医疗法律法规 查对制度 沟通制度等 必须遵守现有的指南和规范要结合的患者安全管理理念 始终强调防患于未然的危机理念 无痛人流麻醉临床路径 选择麻醉方案的依据 根据全国高等院校教材 临床麻醉学 第二版 人民卫生出版社 参照 江苏省医院麻醉科技术操作常规及诊疗指南 患者安全管理 体位面罩加压去氮给氧手法显露悬雍垂和会厌显露声门声门暴露满意 行气管插管声门暴露不满意 助手辅助插管插管次数大于2次 无通气时间大于12秒 更换医师操作总插管次数大于4次 进入困难气道处理路径检查PETCO2波形连续3个以上呼吸周期无PETCO2波形 拔管重查连续3个以上呼吸周期PETCO2波形正常进入下一步听诊两肺呼吸音调整插管深度有两位麻醉医师或护士共同确认 适用有多名麻醉医师参加的情况 固定打开互相呼吸机密切观察生命体征10分钟 患者安全管理 病人核对 核对病人信息和拟施手术部位等 与巡回护士核对并签名在护理记录单 最后一次进食时间麻醉前用药执行情况核对麻醉器具和药品 患者安全管理 做任何操作前详尽的准备工作 管理式照顾的理念 对患者 一个清楚完整的围手术期麻醉计划 对麻醉医师保姆式的流程 详尽 具体 明了 同时有一定灵活性的操作流程 适用于各级麻醉医师 示例 椎管内 外 麻醉的临床路径 患者版 尊敬的患者您好 欢迎您到我院来手术治疗 您的选择也是对我们的信任 我们将尽全力为您诊治 根据您的病情和手术的需要我们决定采用椎管内 外 麻醉的麻醉方法 现将相关问题告知如下 欢迎您与我们交流咨询 术前一天 您应该留在病房内不要外出 我们将对您进行术前访视 将对您进行病史询问和体格检查 希望您能配合 访视时我们将和您签麻醉知情同意书 若您本人不方便签字 请书面委托在您身边的近亲属代为签字 饮食 晚12点之后禁食 禁饮 希望您有一个放松的心情 良好的睡眠 手术当日a 手术当日在麻醉之前我们会再次核对您的身份及手术部位 名称 希望您配合 b 为了方便操作我们会让您处于特殊的体位 有些不舒适 非常抱歉 请您配合 在操作中您会有轻微疼痛 酸 胀等感觉 若有特别的不适请及时告知我们 d 术中您可能会感觉到手术的操作 知觉有痛觉无 意识清楚是这个麻醉的特点 请您不必担心 e 术中您出现任何不适感觉均需及时告知麻醉医师 f 术后您可能被送到PACU恢复 交由恢复室医师管理 g 恢复完毕我们将会护送您回病房 h 回病房后您需要去枕平卧6小时 禁食时间遵医嘱 术后第二天及以后我们会在这段时间内对您进行随访 您在住院期间有任何麻醉问题均可通过病区的医生或护士与我们联系 也可直接联系我们 最后祝您早日康复 人文理念 1 关怀 对患者 2 协作 手术者 护士等 3 管理 整个围手术期对患者安全的全面管理 麻醉临床路径拟以两个层次 三个版本编写 两个层次即三级医院一套 二级以下医院一套 三个版本即麻醉医师版本 患者版本 病区医师和相关人员版本 术前访视的临床路径 麻醉医师版 准备好听诊器等相关随身医疗