违章指挥违章作业 T-101A酸性水罐闪爆伤人

违章指挥违章作业违章指挥违章作业 t 101at 101a 酸性水罐酸性水罐 闪爆伤人闪爆伤人 事故经过 2009 年 8 月 14 日 炼油新区二联合装置当班 人员通知炼建公司大项目保运管理组进行消漏 在割除管线时 t 101a 发生闪爆 造成炼建公司一名施工人员轻伤 事故原因 施工保运单位违反集团公司反违章 六条禁令 违章指挥 违章动火 是导致事故发生的直接原因 一是炼建 公司大项目保运管理组负责人明知动火作业许可证签发程序 但是对该作业票中涂改 添加 多处无正确签字等不符合程序 的情况 没有提出异议 接受并使用无效的动火作业许可证 二是违章指挥 用铝皮代替盲板 且隔离不彻底 三是安排无 有效特种作业操作证人员动火作业 事故间接原因 1 车间技 术员违反集团公司反违章 六条禁令 一票多用 违章办票 严重违反票证办理 签发程序 是导致事故发生的主要原因 2 由于设计存在重大缺陷 造成罐体超压和低压火炬气倒窜入 t 101a b 罐是导致事故发生的重要原因 3 装置监护人 安 全监护责任不落实 对现场安全措施没有检查 确认 对施工 人员用铝皮代替盲板进行隔离没有坚决予以制止 是事故发生 重要原因之一 4 炼建公司监护人 安全监护责任不落实 对 作业许可证上安全措施没有检查 确认 对施工人员违章动火 没有予以制止 是事故发生重要原因之一 5 二联合装置票证 管理不严 存在一票多用 办理的 1 2 级作业风险评估许可证 作业内容过于笼统 作业范围覆盖全装置 不是针对每一个具 体的作业项目办理 工艺操作 设备管理不严 在发现罐超压 变形后 没有认真分析原因 也未及时上报 对处理过程中危 害辨识不全 盲目处理 是事故发生的管理原因 6 炼建公司 对特种作业管理不严 没有按规定组织特种作业人员取证复审 没有定期组织检查 造成作业人员长期无证作业 是事故发生 的管理原因之一 防范措施和教训 1 严格作业票证管理 严禁违章办票 一票多用 一是严格执行 检 维修及施工作业风险管理程序 认真开展作业前危害辩识和风险分析 详细制定和完善各项 风险控制措施 二是严格执行 检维修作业能量隔离管理规定 盲板抽堵管理规定 及 作业风险评估许可证管理程序 工艺隔离必须挂牌上锁 隔离措施未执行到位 隔离状态和安 全措施未到现场确认 不得签发作业许可证 作业完成之前不 能解除隔离 三是严查票证涂改 代签 措施不落实签发等严 重违章行为 四是加强作业变更管理 生产车间必须针对变更 可能带来的危害和风险重新进行识别评价 制定并落实相应防 范措施 2 加强对施工单位和施工人员的安全监管 认真履行 安全监护职责 一是要严格审查从事特种作业施工人员的工种 资格证 杜绝发生违反六大禁令的行为 二是严禁施工单位使 用铁皮 铝皮 石棉板等替代盲板进行机械隔离 三是现场所 有施工作业必须纳入作业票证管理 hse 体系覆盖 安全受控 作业前双方监护人必须现场逐一确认安全措施是否执行到位 不具备安全条件坚决不作业 发现违章必须及时制止 收回作 业票 停止施工作业 四是要严格按照审批的施工方案和作业 票执行 严禁现场擅自更改施工方案和超范围施工作